安全原理第3章人失误与不安全行为2011

第三章

人失误与不安全行为

第一节人失误概述

3.1.1人失误定义皮特（Peters）：人的行为明显偏离预定的，要求的，或希望的标准，它导致不希望的时间拖延，困难，问题、麻烦、误动作，意外事件或事故

里格比（Rigby）：所谓人失误，是指人的行为的结果超出了某种可接受的界限。换言之，人失误是指人在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响。

人失误的性质

约翰逊（W.G.Johnson）：

人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误率。工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。

惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。

人的不安全行为和人失误区别人的不安全行为是导致事故的直接原因；

人失误不一定直接导致事故。人的不安全行为主体是事故现场的人员；

人失误的主体可以是不同工作岗位的人员。防止不安全行为采用教育和强制比较有效；防止人失误采用工程技术和教育比较有效。人的不安全行为往往是有意识的（故意的）错误行为；人失误的发生往往是无意识的。

3.1.2人失误分类

3.1.2.1人失误按原因分类

随机失误（RandomError）随机失误是由于人的行为、动作的随机性质引起的人失误

随机失误往往是不可预测、类似情况下不重复的

系统失误（SystemError）系统失误是由于系统设计方面的问题或人的不正常状态引起的失误

类似的条件下失误可能发生或重复发生两种情况：

工作任务的要求超出了人的能力范围操作程序方面的问题

偶发失误（SporadicError）偶发失误是一些偶然的过失行为

3.1.2.2按表现形式的人失误分类

遗漏或遗忘（Omission）

做错（Commission）

弄错调整错误弄颠倒没按要求操作没按规定时间操作无意识的动作不能操作

进行规定以外的动作（ExtraneousActs）

3.1.2.3按生产阶段的人失误分类

设计失误：在工程或产品设计过程中发生的人失误，如设计计算错误、方案错误等；操作失误：操作者在操作过程中发生的失误，是人失误的基本类型；制造失误：制造过程中技术参数不符、用料错误、不符合图纸要求等；维修失误：错误地拆卸、安装机器、设备等维修保养失误；检查失误：漏检不合格的零部件，或把合格的零部件当作不合格处理；储存、运输失误：没有按照厂家要求那样储存、运输物品。

第二节

人的信息处理过程

3.2.1人的行为原理

人的原理：包括生物学原理，心理学原理，文化原理及社会学原理等许多原理。人的行为是信息处理过程。人的信息处理过程可以简单地表示为

输入→处理→输出输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程；处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判断和记忆，做出决策；输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过程。桥本模型

3.2.2信息处理模型人的计算机模型

输入装置输入CPU新CPU输出CPU输出装置记忆单元旧CPU

内脏人的计算机模型生物节律。精神上、肉体上的过度疲劳对生命是有害的。当疲劳出现时，植物神经催促大脑休息。本能与感情。追求快感而避免不快是人的本能。当得到快感时大脑活动兴奋；当遇到不快时大脑活动受抑制；在恐惧、愤怒、焦虑等场合大脑可能出现空白。

黑田模型

记忆比较知选判决操觉择断策作个人态度3.2.3选择、记忆和决策

3.2.3.1选择

感觉器官接受的信息以约每秒109比特的速度向大脑中枢神经传递。

大脑的信息处理能力仅为每秒102比特左右。为了克服“瓶颈”现象，要对感官接受的信息进行预处理。在信息处理过程中，人通过注意来选择输入信息。

注意注意是人的心理活动对一定对象的指向和集中。指向性是指信息处理的选择性，人在某时间只处理某些信息；集中性是指专心处理某些信息而撇开其他信息。注意在防止人失误和不安全行为、预防事故中具有重要意义。安全教育的一个重要内容就在于使操作者掌握，操作过程中在什么时候应该注意什么。

注意的功能选择性。在众多的信息中选择一部分信息，一般地选择来自一种感官的信息；集中性。局限于特定的感觉，跟踪某种特定的对象而排除无关的信息；搜寻。从一些信息中搜寻出一部分信息；激活。应付一切可能出现的刺激；定势。接受特定的刺激并作出反应；警觉。对当前没被选择的强大的刺激或信息仍保持警觉。

3.2.3.2记忆

记忆是对过去经验的保留和恢复的过程，包括记(识记、保持)和忆(再认或回忆)。

识记是识别和记住，保持是巩固已经获得的知识经验。再认是以前经历过的事物再次出现时能够辨认出来，回忆是把以前经历过的事物重新呈现出来。从信息处理的角度，记忆是人脑对输入的信息进行输入、编码、存储和提取的过程。

长期记忆和短期记忆

短期记忆是信息进入长期记忆前的一个容量有限的缓冲器和加工器。短期记忆的特点是记忆时间短，记忆容量有限。长期记忆可以使信息长久地、甚至终生不忘地在头脑里保存下来。人的长期记忆容量几乎是无限的。人的知识、经验都被保持在长期记忆中。在信息处理过程中为了识别输入的信息、做出决策及监督复杂的输入，需要从长期记忆中招回以前存入的信息。招回的信息被放在短期记忆中以供利用。

3.2.3.3决策

正确决策的必要条件

充足的外界信息丰富的知识和经验充裕的决策时间个人态度、决策能力执行决策的能力

第三节信息处理过程与人失误Wiggleworth定义人失误：错误地或不适当地回答一个外界刺激

莎莉模型莎莉模型

把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放（造成伤害）两个阶段；每个阶段都涉及人的信息处理过程。信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化，造成危险出现或危险释放。适用于描述危险局面出现得比较缓慢，如不及时改正则有可能发生事故的情况下，人员的信息处理过程与伤害事故之间关系。金矿山人失误模型

信息处理过程中的人失误倾向

为了解决大脑在信息处理时的“瓶颈”现象，在信息预处理阶段要对接受的信息进行取舍、压缩及变形等处理。这就决定了人在信息处理过程中具有发生失误的倾向。新工人的失误往往是由于缺乏经验，而老工人的失误往往是由于大脑信息处理过程中对信息的压缩处理产生的。

信息处理过程中的人失误倾向简单化

依赖性

选择性

经验与熟练简单推断

粗枝大叶、走马观花

第四节心理紧张与人失误

心理紧张

个体的主观体验，是在人和客观环境的相互作用下产生的一种复杂的心理现象。影响人员心理紧张的主要情境因素任务要求环境条件企业组织状况企业组织外因素相同的情境下人员的心理紧张程度与个体特征有关。如动机、态度，技能、知识、经验，年龄、营养、健康状况、体力等一般状况，以及饮酒、疲劳等生理因素、不安、焦虑等心理因素。

紧张源能够引起人员心理紧张的各种因素称作紧张源。生产过程中的6种紧张源工作任务在工作中担任的角色工作的一般条件工作的物理环境与人际关系有关的社会环境个人因素。

工作任务与心理紧张

工作任务是引起生产操作过程中人员心理紧张的主要紧张源。

工作任务对心理紧张的影响取决于工作任务的困难程度作业的不明确性工作负荷危险性

大脑的意识水平

桥本根据脑电波的变化情况划分大脑的意识水平无意识。在熟睡或癫痫发作情况下，大脑完全停止工作，不能进行任何信息处理。迟钝。过度疲劳或者从事单调的作业，困倦或醉酒时，大脑的信息处理能力极低。被动。从事熟悉的、重复性的工作时，大脑被动的活动。能动。从事复杂的、不太熟悉的工作时，大脑清晰而高效地工作，积极地发现问题和思考问题，主动地进行信息处理。恐慌。工作任务过重，精神过度紧张或恐惧时，由于缺乏冷静而不能认真思考问题，信息处理能力降低。信息处理能力与心理紧张度

紧张适应论

偶而施加于操作者的、扰乱其精神的紧张使得事故容易发生。信息处理任务过重、温度异常、照明不良、嘈杂、饮酒及疾病等紧张源是造成人失误的原因。合理安排工作任务，消除各种增加心理紧张的因素，以及经常进行教育、训练，是使职工保持最优心理紧张度的重要途径。紧急情况下人的行为特征

注意力集中于异常事物一点而忽略其他；产生错觉或幻觉，如弄错颜色形状，弄错尺寸、运动速度或状态；收集信息的精度降低，为在有限的时间内获得尽可能多的信息而走马观花、粗枝大叶；

由于过分紧张而被动地旁观，不能主动地收集信息；分不清轻重缓急、缺乏对信息的选择能力；一时想不起已记住的事情，或者回想起一些无关的事情；紧急情况下人的行为特征只能根据当前的一点信息做一些简单的决策，很难做出全面的判断；不能进行定量地判断而只能定性地思考；对做出的判断正确与否不加验证；考虑一些与现实无关的问题；下意识地按习惯或经验行动；思考问题简单，对形势做悲观的估计；大脑空白，不能进行信息处理。

紧急情况下人的行为特征运动器官的动作不灵活，表现为手脚不相遂，弄错操作对象或操作方向，动作不协调。由于肌肉紧张和缺乏反馈，往往动作生硬、用力过猛。极度的恐惧使人全身瘫痪，不能行动，甚至被吓死。

紧急情况下人的行为特征火灾现场力。具有破坏性的、令人害怕的力；趋光性。害怕黑暗，认为光亮处安全而努力奔向有光的方向；奔向开阔空间。怕被关在有危险的建筑物里而奔向外面敞开的空间以求安全；向隅性。由于恐惧而逃向隅角把自己藏起来；从众性。自己不能冷静地判断,看见别人怎样自己就怎样做，盲目的追从；绝望行动。极端悲观地估计形势，做出跳楼等绝望的行动。

第五节人失误致因分析人失误致因分析

RussellFerrell：作为事故原因的人失误的发生，可以归结到下述三个方面的原因

超过人的能力的过负荷与外界刺激的要求不一致的反应由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为

人失误致因分析

影响个人能力的因素

硬件状态生理状态身体状态病理状态药理状态心理状态软件状态

生理的（Physiological）身体的（Physical）病理的（Pathological）药理的（Pharmaceutical）心理的（Psychological）社会心理的（Psychosocial）

影响人失误的外界因素

状况特性

建筑学特征

环境的质量

劳动与休息

装置、工具、消耗品的质量及利用可能性

人员安排组织机构

周围的人际关系

报酬、利益

影响人失误的外界因素工作指令

工作任务要求的知觉

要求的动作要求的记忆

要求的计算

有无反馈

连续性

班组结构人机接口显示器和操作器的设计

标记

装置状态的表示

表示信息量

机器状态的表示安全保护装置

第六节生物节律与事故

生物日节律与事故事故次数时刻

生物日节律与事故生物三节律说人的体力以23天、情绪以28天、智力以33天为周期变化

生物三节律与事故人作为生物体存在着生物节律，包括生物三节律。

社会生活的影响往往超过生物节律的影响。实际上每个人的生物节律周期应该是不同的。约每两天就有一个临界日或准临界日，再加上低潮期，几乎每天都是注意安全的日子。应用统计检验方法证明了伤亡事故的发生与生物三节律没有必然联系。安全工作的一条重要经验就是及时掌握职工的思想动态，深入细致地做好人的工作，调动人的安全生产积极性。

第七节

不安全行为的心理原因

个性心理特征与不安全行为

个性心理特征是个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和。不同的人，其个性心理特征是不相同的。它在先天的素质的基础上，在一定的社会条件下，通过个体的具体社会实践活动，在教育和环境的影响下形成和发展。

个性心理特征与不安全行为在选择人员分配工作时要考虑人员的性格、气质。

性格是人对事物的态度或行为方面的较稳定的心理特征，是个性心理的核心。

安全工作一项重要任务，就是发现和发展职工的认真负责、细心、勇敢等良好性格，克服那些对安全生产不利的性格。气质主要表现人的心理活动的动力方面的特点。它包括心理过程的强度和稳定性，速度，以及心理活动的指向性（外向型或内向型）等。人的气质以活动的内容、目的或动机为转移。它的形成主要受先天因素的影响，但是教育和社会影响也会改变人的气质。

气质类型多血质。活泼好动、反应敏感而迅速；喜欢与人交往、注意力容易转移、兴趣容易变换。胆汁质。直率热情、精力旺盛，情绪易于冲动、心境变化剧烈，反应速度快但不灵活。粘液质。安静、稳重、沉默寡言、反应缓慢，情绪不外露，注意稳定又难于转移，善于忍耐等。抑郁质。体验观察细微，多愁善感，孤僻呆滞，适应性（可塑性）很差，不易转变情绪和观点。

非理智行为

“明知有危险却仍然去做”的行为

侥幸心理事故是小概率事件希望好事落在自己头上省能心理嫌麻烦、怕费劲、图方便，或者得过且过逆反心理与常态心理相对抗的心理状态

生活变化单位论

一年中生活变化单位的总和超过150时，有37%的可能性在二年内会生病或受伤；当生活变化单位总和超过200时有51%的可能性在二年内会生病或受伤；超过300时有79%的可能性在二年内会生病或受伤。

日常生活态度与事故

日常生活态度发生事故者无事故者对家庭生活不满虚荣心强的生活追求享乐的生活缺乏道德修养

37.9%41.3%34.4%37.9%7.1%10.6%3.5%7.1%第八节群集行为与群集事故

群集事故

1996年9月9日云南省临沧县南屏小学学生走过通道下楼梯时前面的几个学生被挤倒，后面的学生继续往前挤，几分钟内有200多学生被挤倒，形成重叠堆压。24名学生被挤压机械性窒息死亡，另有17人重伤、57人轻伤。新华社西安2000年11月16日晚报专电，西安市长安县韦曲镇中心小学近日发生了20多名女生挤压在女厕所楼梯，造成1死9伤的恶性事故。2000年11月7日河南省许昌县椹涧乡一中学发生一起初中生晚自习下课后因拥挤跌倒，继而相互践踏导致5名学生致死，数十名学生程度不同受伤的重大恶性事故。

群集事故99年5月31日10000多人挤在只能容纳2500人的体育馆里，参加盛大的“白俄罗斯啤酒节”。一场突如其来的倾盆大雨使宾客顿时