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文档简介

基于HFACS模型的航空

事故分析HFACS模型简介HFACS(HumanFactorsAnalysisClassificationSystem)是FAA根据里森教授的事故致因模型基础上提出的，是一种综合的人的差错分析体系。它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。

事故概述1993年11月13日，中国北方航空公司MD-82型B-2141号飞机执行沈阳一北京一乌鲁木齐航班任务，在机场进近过程中飞机撞高压线后坠地，飞机烧毁。机上旅客92人，其中8人遇难。机组10人，其中4人遇难。

当时气象情况:乌鲁木齐机场，14:00，风向320，风速2m/s，能见度1000m。天气现象：米雪和轻雾，8个低云，云高150m，温度-3℃，露点-3℃，高度表拨正值1024hPa，场压947hPa。事故直接原因（显性原因）由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作场压，机组根据错误的高速断开自动驾驶，盲目下降高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾,温度-3℃)，使机组目视条件变差。对于近地的语音警告，机长问“PULLUP怎么回事”，机械员说“小心点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生之时往回找。不安全行为

Step1左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错

。机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于违规中的偶然性违规。对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高度，说明飞行人员存在异常违规。不安全行为的前提

Step2恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属于不安全行为的环境物理因素。左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，说明操作者的精神状态和生理状态差。左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这属于人员因素里面的机组资源管理失效。机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，属于智力局限。不安全的监督

Step3机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分。让4名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当。授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监督违规。组织影响

Step4英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说明组织影响里的资源管理失效。事故链的形成

结论

应用HFACS模型分析之后发现，此次事故在很多层次上可以进行预防。公司指派经验不足的机组执行任务、机组之

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