程某的病例分析

程某（多发性骨折）的病例报告

治疗师基本情况患者程某，男，35岁，已婚。工作单位：苏州测绘院职业：测绘师家庭住址：武成县汶上家庭、工作情况：一家四口同时出车祸，妻子仍昏迷，现在千佛山医院住院治疗；大女儿做了开颅手术，现在康复出院；小女儿身体健康。工作单位有电梯，工作性质经常户外测量。其他：已住院一个月，保险报销，可继续治疗约1-2月。主动性强，家属亲自陪护。康复愿望：1，双踝关节能灵活活动2，尽早下地行走，回归生活病残史：2016年10月10日车祸导致右侧内外踝、左膝外侧胫骨平台、左侧胫腓骨中段骨折。2016年10月13日在我院行内固定手术。术后三天介入早期康复。临床诊断：1.右侧内外踝骨折术后2.左侧胫骨平台骨折术后3.左胫腓骨骨折术后

4.左小腿后内侧皮肤裂伤右踝关节X片（术前/术后）左膝关节X片（术前/术后）左小腿X片（术前/术后）康复评定身体形态评价神经功能评价运动方面评价功能性活动评价1.下肢长度2.下肢周径3.瘢痕评价1.深浅感觉2.反射3.疼痛评价1.关节状况2.肌肉状况1.ADL评价身体形态评价下肢长度：髂前上棘至内踝2.下肢周径：左侧下肢周径略大于右侧，但差别不大，考虑左侧下肢还有些许肿胀左下肢：87.5cm右下肢：86cm身体形态评价3.瘢痕左小腿后内侧有一10cm瘢痕，其中箭头所指处为2cm×2cm×1cm伤口瘢痕，皮下组织有粘连，推动时有酸痛感。其余瘢痕为手术切口所留小瘢痕，不影响肢体功能，未处理。双下肢深感觉、浅感觉、生理反射均无明显异常疼痛评价VAS评分8级神经功能评价按压图示圆圈区域有剧烈刺痛，停止按压立即缓解；侧卧休息左下肢酸痛运动方面评价关节状况肌肉状况1.ROM2.力线情况1.MMT2.耐力3.平衡运动方面-ROM通过ROM的评价看出患者主要为左踝关节背屈/内外翻，右踝关节背屈/内外翻略受限运动方面-力线右侧小腿有轻微外旋，轻微足内翻左胫骨内固定稳定，对位对线良好运动方面-MMT通过MMT评价看出患者主要为左/右胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌和腓骨长短肌肌力较弱运动方面-耐力、平衡耐力：平衡：1.左腿在较大阻力下直腿抬高5次感到疲劳、酸痛。2.左脚在较小阻力下勾脚10次感到疲劳、酸痛。由于患者双下肢都骨折，不能下床负重活动，故平衡无法评价功能性活动评价ADL评价1.改良Barthel指数评分70分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需部分帮助。2.由于双下肢骨折，暂时不能下床行走活动，行走，洗澡，上下楼梯暂时受限。主要问题点及治疗目标的确立根据ICF理念，下图为治疗目标及主要问题点的确定思路。参与

活动

身体结构和功能不能回归工作家庭社会能坐轮椅活动，不能下床行走活动1.ROM：左膝关节屈曲、左踝关节背屈内外翻，右踝关节背屈内外翻略受限。2.MMT:左/右胫骨前肌、胫骨后肌、小腿三头肌和腓骨长短肌等肌力下降3.耐力:轻微降低治疗目标近期目标：远期目标：1.左踝关节被动背屈达到20°，主动10°，右踝关节被动背屈达到20°，主动20°。2.感到疲劳、酸痛前左腿较大阻力下直腿抬高10次。3.感到疲劳、酸痛前左脚较大阻力下勾脚20次。4.左内踝附近按压疼痛VAS评级达到3级以下，侧卧休息能超过半小时回归家庭、社会，能进行长距离(6公里）户外活动治疗计划及实施增加右踝/左踝关节ROM下肢肌肉肌力强化训练耐力训练功能性活动训练

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缓解疼痛训练关节松动术、软组织松动术、瘢痕松解等尤其是左/右胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌和腓骨长短肌。训练尽可能开链与闭链模式下进行等长、向心、离心收缩等条件允许再进行行走、上下楼梯训练多次小剂量左腿直腿抬高，左脚勾脚等动作练习轻柔疼痛区域（向心性），促进血液循环

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