肝硬化结节-梁长虹

2023/1/31肝硬化结节分类及影像学评价梁长虹dr_liang62@2第一部分

肝硬化结节

基本概念、命名、分类、病理3肝硬化（CirrhosisofLiver）肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、肝结构和血液循环体系改建为特征的病理过程进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征4肝硬化结节对严重肝实质损害的修复反应组织学分类再生结节(regenerative)良性病变非典型增生结节（dysplastic）癌前病变肿瘤性结节恶性病变5肝细胞结节分类及命名国际胃肠病学会国际工作组于1995年制订的肝细胞结节的分类标准及术语肝细胞结节分为两类再生性病变(regenerative)非典型增生（dysplastic）肿瘤性病变6肝细胞结节分类及命名1．再生性结节1.1单小叶性再生性结节1.1.1无纤维分隔的弥漫性结节性增生1.1.2有纤维分隔的或肝硬化的弥漫性结节性增生l.2多小叶性再生性结节1.3肝叶或肝段性增生1.4硬化性结节1.4.1单小叶性硬化结节1.4.2多小叶性硬化结节1.5局灶性结节增生1.5.1局灶性结节性增生，实体型1.5.2局灶性结节性增生，毛细血管扩张型2．非典型增生（异型）或肿瘤性结节2.1肝细胞腺瘤2.2非典型增生（异型）灶(直径＜lcm)2.3非典型增生（异型）结节(直径≧1cm)2.3.1非典型增生（异型）结节．低度非典型增生（异型）2.3.2非典型增生（异型）结节．高度非典型增生（异型）2.4肝细胞癌7肝硬化结节基本概念

再生结节（RN）

对坏死、血供改变及其它刺激而出现的反应性增生、且分化良好的肝实质区域

非典型性结节（DN)

一簇非典型性的肝细胞，无明确的恶性组织学证据。根据细胞异型性程度分为低度、高度DN

小肝癌直径小于或等于2cm8再生结节、非典型增生或肿瘤性结节分类主要依据及病理改变

主要依据结节内细胞是再生性，抑或非典型(异型)增生性肝脏纤维组织的解剖结构病理改变再生结节

细胞无异型，数目多，分布广泛，结节间结构上具有相似性，肝窦增宽，静脉消失非典型(异型)增生(dysplasia)结节

具有肝细胞基因改变导致的异常生长的组织学特征或肝细胞有基因改变的直接依据9高度非典型增生结节、HCC

高度DN：细胞及毛细血管密度增加，核/细胞质比增高，结构中等扭曲10肝硬化结节与肝硬化关系密切的肝细胞结节

再生性结节非典型增生（异型）灶非典型增生（异型）结节肝细胞癌11再生结节良性肝硬化结节发生在肝细胞坏死、血供改变、或其他刺激因素基础上，依据结节大小分为小结节（＜3mm）及大结节（≧3mm），巨大结节（>5cm）少见由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞相似单腺泡再生结节(只有一条门静脉通路)和多腺泡的再生结节(有多条门静脉通路)12非典型增生结节或肿瘤性结节美国肝病研究学会指南非典型增生结节不能和肿瘤一样治疗轻度非典型细胞者称低级非典型增生结节，中高级非典型增生结节中至少有中等量的非典型细胞，但不足以诊断为恶性病变非典型增生结节进展出现一定量的HCC细胞，但整个病灶直径小于2cm时称为小肝癌HCC细胞增多超过DN的数目且病灶直径大于2cm时称为肝细胞癌Tsukuma等报道肝硬化患者3年的累计成瘤率为12.5％13与肝细胞癌关系密切的肝细胞结节多小叶性再生性结节(multiacinarregenerativenodule)

单个结节中包含多个门管区比其他肝硬化结节的直径增大超过5mm以上时，则称为大再生结节(macroregenerativenodules，MRN)MRN在肝硬化肝中的发现率约14％～25％MRN组织学上分I、Ⅱ两型I型MRN边界清楚，结节内有门管结构且数目、分布与正常肝相似Ⅱ型MRN包膜不完整，弥漫性或局灶性小肝细胞异型增生，肝细胞内铁质沉积或大量肝细胞含有Mallory透明小体。Ⅱ型MRN认为是癌前病变14非典型增生或异型增生结节

(dysplastienodule)曾被称为肝脏腺瘤样增生(adenomatoidhyperplasiaoftheliver，AHL)结节较小时(直径＜1mm)称非典型增生或异型增生灶(dysplasticfocus)组织学低度非典型增生或异型两类高度非典型增生或异型两类HCC癌前期病变15高度非典型增生结节与HCC鉴别可供参考指标HCC细胞核异型更为显著核/胞比率高出正常肝细胞2倍以上细胞索常有3个或更多细胞的宽度，门管结消失，大量非伴行性动脉网状纤维减少，中等度核分裂相，有包膜或门脉侵犯高度非典型增生或异型增生结节内可存在微小癌灶，穿刺可能对结节的组织学了解不全面而易致误诊非结节性的癌前期病变或者是尚未形成结节的细胞群体，其细胞生长异于正常肝细胞，称为肝细胞不典型增生，可能是较结节性病变更早的癌前病变16铁质沉着性结节不在国际工作组肝细胞结节分类术语之列肝硬化相关结节内生过多铁质沉着，又称铁质沉着性再生结节组织学上铁质沉着性结节可以为再生结节或非典型增生结节，但影像学难以区分，因此采用术语铁质沉着性结节铁质沉着性结节极少为恶性，或许与结节恶变过程中失去了内生性铁聚集的能力有关17第二部分肝硬化结节影像学评价影像学评价设备超声、CT、MRI等方法超声：常规、增强CT：常规平扫、增强、灌注成像MRI：常规平扫、增强（特异性对比剂）、功能成像18一、超声对肝硬化结节的评价新型超声对比剂的研制及超声技术的发展超声增强评价肝硬化不同结节的血流灌注状态动态观察结节强化过程，为肝硬化不同结节和小肝癌的诊断和鉴别诊断提供新的手段超声对比增强：经肺循环呼吸排泄，无肝、肾损害副作用19再生结节20肝硬化再生结节21高度非典型增生结节22高度非典型增生结节演变为HCC高度DN1年后HCC23高分化小HCCUS、CT增强对比24低分化HCC25二、多排螺旋CT对肝硬化结节的评价常规：平扫和三期对比增强检查肝脏灌注成像26肝硬化再生结节27肝细胞分化从边缘（A）到中心（B）越来越差AB肝硬化非典型增生结节28肝脏CT灌注成像在肝硬化临床应用肝硬化→总肝血流量及HPP值显著下降，HAP及HPI值升高，MTT值延长肝窦血流阻力增加→

HPP值下降HPP值与肝纤维化程度及肝功能Child分级、凝血酶原比值显著相关，HPP值可为预测肝实质损害程度较为可靠指标HPP下降→总肝血流量减少→

HAP及HPI值升高狄氏腔内胶原沉积→

CT对比剂弥散受限→MTT延长另：MTT值的变化与所采用的对比剂有关：高分子量对比剂MTT较低分子量对比剂缩短29肝硬化→肝脏结构及肝脏微循环病理变化→肝脏血管阻力增加，门静脉灌注减少→肝动脉灌注缓冲→肝脏动脉灌注成分增加肝动脉灌注的增加并不能完全代偿门静脉灌注的下降肝硬化程度不同，肝脏血流分布及血流量不同30正常肝脏CT灌注31正常肝脏CT灌注32肝硬化CT灌注33肝脏CT灌注成像临床应用：HCCHCC典型TDC呈速升速降型HCCBF、HAF明显高于正常肝组织HCC病灶内富含大量的新生血管，血流丰富，流速较快，血管内皮细胞结构不完整，相邻内皮细胞间隙较大，渗透性增加，且HCC主要是肝动脉供血MTT较正常肝组织明显缩短34HCC灌注：BF、BV、MTT、PS、HAF、IRFTO、TDC35HCC灌注曲线36HCC37HCC38HCC与肝硬化灌注参数比较39三、MRI对肝硬化结节的评价常规MRI能较准确区分典型肝硬化结节的良、恶性部分良、恶性结节的MR表现常有一定重叠，早期检测肝硬化结节也具有一定困难，美国肝病研究协会建议对肝硬化患者定期MRI复查MRI功能成像：DWI、MRS、灌注成像肝脏特异性MRI对比剂混合性细胞外及肝细胞对比剂（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA)、Mn-DPDP等网状内皮细胞特异性对比剂(SPIO，Ferumoxides)40常规MRI对肝硬化结节的评价

肝脏再生结节

T1WI上一般呈等信号

T2WI上呈低信号当结节有等信号或高信号时，提示DN或癌变

41肝硬化再生结节42MRI鉴别肝硬化RN、DN与HCCRN、DNT2WI呈低信号

与含铁血黄素沉着或其周围纤维间隔有关、含铁血黄素能缩短T2，降低T2信号，使其呈低信号HCCT2WI呈稍高信号RN、DN含有Kupffer细胞能吞噬SPIO，缩短T2驰豫时间，T2WI呈低信号肝细胞癌无Kupffer细胞或吞噬功能降低,T2WI呈高信号43

肝硬化再生结节44再生结节RobertF,DiegoA,NorbertKased,BS,etal.Cirrhosis-associatedhepatocellularnodules:CorrelationofhistopathologicandMRimagingfeatures.RadioGraphics,2008,28:747-76945良恶性结节鉴别要点恶性结节征象

大小：≧20mm

动脉期明显强化

不摄取或较少摄取肝细胞特异性对比剂

不摄取或较少摄取SPIO

肿瘤包膜（延迟强化）

病灶内坏死、出血

病灶内肿瘤血管

局部或血管浸润

肝外转移

病灶周围脂肪变性良性结节征象

大小：<20mm

无动脉期明显强化

肝细胞特异性对比剂摄取

摄取SPIO46MR特异性对比剂对肝硬化结节的评价：Gd-EOB-DTPAGd-EOB-DTPA化学名钆乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(gadoliniumethoxybenzyldiethylenetriaminepentaaceticacid,gadoxeficacid)，（Primovist,Schering）37℃，Gd-EOB-DTPA黏滞度为1.22mPa，血浆半衰期(T1/2)为10minGd-DTPA黏滞度为2.9mPa(37℃),20℃,4.9mPa47肝细胞直接作用对比剂Gd－EOB-DTPA（Schering）Gd－BOPTA（Bracco）作用机制钆与芳香环鳌合，被肝细胞摄取，由参与输送胆红素和溴酚酞磺酸钠的有机阴离子载体携带进入肝细胞并经胆汁分泌在肝细胞内与蛋白质相互作用，使细胞内粘稠性增加，T1弛豫增强

48扫描延迟时间肝脏增强可分为动态和静态两期动态期(血管期)

对比剂注射开始至其后的1.5～5min，肝脏强化特点类似Gd-DTPA，其初始强化峰值在60～70s左右主要分布在血管和组织间隙内，注射剂量的一半左右逐渐经肾脏排出体外静态期(肝细胞期)

对比剂注射后5min～2h，其一半总量基本被肝细胞吸收，使肝组织呈现高度均一强化

5min，10min，20min，40min49Gd-EOB-DTPA评价肝硬化结节的价值RN、DN静态期仍能吸收Gd-EOB-DTPA，能检出常规MRI不能发现的病灶静态期对HCC病灶检出最为敏感，因为大多数HCC不能选择性吸收Gd-EOB-DTPA，与正常肝实质明显强化的差异显著，病灶呈明显低信号HCC静态期强化程度与分化程度呈一定正相关，即分化程度高者，肿瘤细胞保留了部分肝细胞的功能，可摄取一定量的对比剂而出现强化，反之则无强化呈低信号改变50静态期显示常规不能显示的再生结节T2WI平衡期10min20min51显示HCCII级“结中结”52静态期显示HCC“结中结”53DN部分癌变：Gd-EOB-DTPA54Gd-EOB-DTPA

对HCC的评价55静态期30min56Gd-EOB-DTPA与Mn-DPDP比较

肝细胞特异性对比剂Mn-DPDP大部分经胆管排泄，且其为肝细胞摄取后，游离的锰易引起肝内胆管炎

Gd-EOB-DTPA由于有上述多种途径排泄，不会引起对比剂的积聚在检查安全性方面，Gd-EOB-DTPA优于Mn-DPDP57Gd-EOB-DTPA与Gd-BOPTA(Multihance)

两者主要区别在于肝细胞吸收率和经胆管及肾脏排泄率的不同Gd-EOB-DTPA肝细胞吸收率为40％～50％，较Gd-BOPTA的3％～5％吸收率明显为高Gd-EOB-DTPA胆管排泄率为41.6％～51.2％，而Gd-BOPTA仅为0.6％～4.0％

58特异性对比剂对肝硬化结节的评价网状内皮细胞特异性对比剂(SPIO，Ferumoxides)

SPIO能被正常肝组织的Kuppffer细胞识别吞噬，主要缩短T2时间，T2WI正常肝组织的信号明显减低。良性结节含有正常组织的肝细胞从而在增强后引起T2信号的降低Mn-DPDP

通过维生素B6输送到肝细胞中，Mn解离与大分子结合(由胆汁排泄)而缩短肝实质的T1时间59肝硬化再生结节：SPIO纤维显示明显，再生结节信号降低，数目增多60SPIO：再生结节、肝细胞癌61SPIO：再生结节、肝细胞癌62小HCC6331PMRS对肝硬化评价31PMRS测定各种磷酸盐代谢物，可以反映肝硬化病变的能量和磷酸盐代谢轻、中度肝炎，肝硬化PME值逐渐增高，PDE值逐渐减低，PME/PDE值逐渐升高，并确定PME/PDE≤0.2为界定中度肝硬化的标准PME/PDE≥0.3为判断肝硬化的标准，敏感性和特异性均为80%以上PME增高与肝硬化病变程度有一定关系64正常肝脏31ＰMRS6种代谢物峰从左至右为：磷酸单脂(PME)、无机磷(Pi)、磷酸二脂(PDE)、三磷酸腺苷(γ-ATP、α-ATP、β-ATP)6种65因腹壁肌肉的影响，在无机磷(Pi)与磷酸二脂(PDE)峰之间可出现磷酸肌酸PCr)峰正常，腹壁肌肉影响正常，无腹壁肌肉影响正常肝脏31ＰMRS6631PMRS对肝硬化评价肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低肝硬化PDE/β-ATP比正常肝脏低PDE/β-ATP进行性降低提示肝功能恢复欠佳31PMRS测定PDE/ATP比值可作为监测慢性活动性肝炎向肝硬