科学-内科肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

pulmonarythromboembolism,PTE重庆医科大学第二临床学院呼吸病学教研室李升锦名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE）：是肺栓塞的类型之一。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理特征肺栓塞PTE脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生坏死就称为肺梗死深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）

约50%近端DVT并发PTE

80-90%的PTE存在DVTEmbolusMigrationThrombusDVTPTEVTEPTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE流行病学发病率分析国际:在西方国家PE的年发病率为0.05%,DVT的年发病率约为0.1%。尸解资料肺栓塞的总发生率为5%~14%。国内:我国部分医院统计显性临床PE为住院人数的8‰~10‰，阜外医院资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。临床漏诊与误诊情况分析若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%危险因素静脉血栓形成三要素：

1856年德国病理学家提出的血栓形成的三个基本条件仍适用

---血液淤滞

---血液高凝

---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……

静脉血栓栓塞症的危险因素2023/1/319病理与病理生理来源:

下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。部位：病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。2023/1/3111病理生理1、血流动力学改变2、气体交换障碍3、肺梗死4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压对血流动力学的影响血栓栓塞肺动脉，由于机械阻塞、神经体液因素、反射和低氧等，引起肺动脉痉挛、肺动脉压升高、右心室负荷增加、右心室扩张，室间隔向左移位。心输出量降低，低血压和休克。2023/1/31131、血流动力学改变肺动脉及其分支阻塞→肺动脉收缩→肺动脉压↑右心扩大→室间隔左移→左心室功能受损→心输出量↓主动脉内低血压右心室压↑冠状动脉灌注压↓心肌血流↓右心室心肌耗氧量↑右心室冠状动脉灌注压↓右心室缺血和功能障碍2023/1/31142、气体交换障碍栓塞部位肺血流↓→肺泡无效腔量↓肺内血流重新分布→V/Q失调神经体液因素→支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌↓毛细血管通透性↑→间质和肺泡液体↑肺泡萎陷→呼吸面积↓肺顺应性↓→肺体积↓累及胸膜→胸腔积液低氧血症代偿性过度通气相对性肺泡低通气2023/1/31153、肺梗死肺动脉支气管动脉肺泡内气体肺梗死：15％一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死2023/1/31164、慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解或PTE反复发生血栓机化肺血管管腔狭窄甚至闭塞肺血管阻力↑肺动脉压力进行性↑右心室肥厚甚至右心衰竭

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果2023/1/3118（一）症状(表现多样，缺乏特异性)呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，包括胸膜性疼痛或心绞痛发作；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等；三联症：同时有呼吸困难、胸痛、咯血，但仅见于约20％的患者。临床表现

2023/1/3119

（二）体征呼吸系统体征：呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。循环系统体征：心率增加、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。。其他：可伴发热，多为低热，少数患者可有中度（38℃）以上的发热。临床表现2023/1/3120（三）DVT的症状和体征主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

需注意：半数以上的下肢DVT患者无直觉症状和明显体征双下肢周径测量：大腿：髌骨上缘以上15厘米处；小腿：髌骨下缘以下10厘米处；

双侧相差＞1厘米有临床意义临床表现

诊断流程疑诊确诊求因

诊断疑诊：不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等不对称性下肢肿胀、疼痛血浆D-二聚体（D-dimer）：<500ug/L，排除价值动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图下肢深静脉超声诊断心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化I导II导III导

X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。确诊：疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括：CT肺血管造影（CTPA）:最常用的确诊手段核素肺通气/血流灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法诊断

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸求因：明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助诊断DVT及确定栓子来源寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤诊断诊断流程根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE的临床分型1、急性PTE

高危PTE（massivePTE）诊断标准：收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因中危PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

低危PTE（non-massivePTE）

未出现休克和低血压及右心功能不全的PTE2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

冠心病肺炎主动脉夹层胸腔积液休克鉴别诊断治疗1．一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。34

2．呼吸循环支持治疗：呼吸支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机被通气。

应注意避免行气管切开术监控的氧疗对低氧的PE患者有益循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心排指数及血压正常的PE患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PE患者

3.抗凝治疗为基础性治疗方法，可显著提高生存率，降低复发率肠外抗凝剂

普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝药

最好与肠道外抗凝剂同日给予

维生素K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。

非维生素K依赖的新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全肝素推荐用法：静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗（高危患者溶栓）结束后，APTT达正常值的2倍时加用rtPA溶栓者，注射结束后继续使用中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施肝素的监测指标：

APTT，达到并维持于正常值1.5~2.5倍肝素的副反应：

出血，HIT（肝素诱导的血小板减少症）抗凝治疗低分子肝素根据体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次），皮下注射，1～2次/日无需监测APTT使用至少5天；高危PTE，至少10天华法林：方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2~3；PT达正常值1.5-2.5倍，停肝素监测方法：PT；INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证：妊娠前3个月及最后6周；产后、哺乳期可用并发症：出血，可用维K拮抗；血管性紫癜4.溶栓治疗适应证：高危PTE；中危PTE±溶栓时间窗：14天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：

绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续

静滴12h；或20000IU/kg静滴2hSK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续

静滴24h。SK半年内不宜复用rtPA：50～100mg持续