第21章 肝炎病毒

张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室第21章肝炎病毒

HepatitisVirus张丽芳微生物学与免疫学教研室温州医科大学张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室肝炎病毒（hepatitisvirus）甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus,HEV）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室肝炎病毒分型特点HAV、HEV消化道传播急性肝炎HBV、HCV血液、性、母婴传播

急/慢性肝炎

肝硬化、肝癌相关HDV(缺陷病毒)同乙肝

HFV 消化道传播HGV血液传播慢/急性肝炎TTV 血液传播

TTV：输血传播肝炎病毒（transfusiontransmittedvirus,TTV）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室中国肝炎病毒流行病学特点高发区：

中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒

性肝炎的高发区。种类多：已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚及

TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以

甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。

仅乙肝病毒携带者以达1.2亿之多。危害大：病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染

病，导致肝癌、肝硬化。张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室第一节甲型肝炎病毒

（hepatitisAvirus，HAV）

我国人群中甲型肝炎流行情况

HAV的生物学性状

HAV的致病性HAV的免疫性甲肝的防治张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室我国人群中甲型肝炎流行情况1992年—1996年：全国第二次病毒性肝炎流行病学调查工作。在全国30个省、市、自治区435个村庄和城市街道进行。调查了22961个家庭，年龄为1～59岁的67124人。运用当前世界上先进的检测试剂，进行了病毒性肝炎甲、乙、丙、丁、戊5个型别的调查。其中甲型肝炎感染率以甲肝病毒抗体(抗—HAV)阳性率表示。张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室我国仍是甲型病毒性肝炎高流行区甲型肝炎人群总感染率为80.9％，农村和城市分别为84.1％和72.8％，农村高于城市。流行率呈现北高南低，长江以南部分省市为5.5％，长江以北为86.7％。西部地区高于东部沿海地区，分别为86.7％和79.8％。省、市间最高流行率93％，最低为50％，>80％的省、市占60％。总体情况感染率随年龄的增长而升高，9～10岁已接近人群年龄段感染的高峰。

张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室甲肝，1988

医院爆满，不得不在各单位开办临时病床。空前拥挤的医院门诊，摆满病床的工厂、学校、甚至百货公司……这场让人措手不及的传染病整整持续了三个月，感染者近30万，31人直接死于本病。1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎暴发流行事件。

张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室一、HAV的生物学性状属小RNA病毒科，（肠道病毒72型）,单正链RNA（＋ssRNA）球形病毒，直径27nm，无包膜，呈20面立体对称编码的大分子蛋白经酶解后形成结构蛋白（VP1～VP4)和各种功能性蛋白HAV只有一个血清型张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HAV的电镜照片Feinstone（1973）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HAV的结构张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HAV的其他生物学特性培养特性：原代肝细胞,恒河猴胚肾传代株其他细胞株（如人胚肺二倍体细胞）生长缓慢，不引起细胞裂解动物模型：黑猩猩、绒猴及红面猴抵抗力：较强比肠道病毒更耐热，60℃1h不被灭活，100oC5分钟可灭活耐乙醚、酸（pH3）、胆汁均有抵抗力在污水、海水及食品中可存活数月或更久氯消毒、紫外线照射、甲醛处理均可破坏其传染性张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室二、HAV的致病性——甲型肝炎潜伏期:15～50天粪－口途径传播：通过污染的水源、食物、海产品、食具等传播传染源：甲肝患者

HAV在转氨酶升高前5～6天即存在于血液和粪便中，随着抗HAVIgA和IgG/IgM的出现，粪便不再排出病毒常造成散发性流行或大面积流行有自限性，不发展成慢性肝炎张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室毛蚶毛蚶每日能过滤40升水，将甲肝病毒在体内浓缩29倍并存活3个月之久。上海市居民食毛蚶者甲型肝炎罹患率达14％～16％，吃蚶人群甲型肝炎罹患率相对危险性为23～25倍，特异危险度为11．5～15．2。毛蚶主要产地是江苏省启东县，当地水源受甲肝病毒污染十分严重。甲型肝炎暴发流行前，上海市居民血清甲肝抗体检测结果表明，20～39岁抗体阳性率低于50％，即这个年龄组的人群，一半以上对甲肝病毒易感，在这次暴发流行中，这个年龄组发病率最高，占总发病人数的83．5％。

居民习惯生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要因素。张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HAV的致病性过程粪－口途径传播口咽部或唾液腺中早期增殖肠道与局部淋巴结中大量增殖入血并形成病毒血症肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤，或免疫病理作用）通过胆汁随粪便排出体外张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HAV发病过程张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室常见症状流感样症状厌食恶心黄疸(眼部及皮肤呈黄色）尿黄腹痛乏力检查：肝肿大、压痛、血清谷丙转氨酶（ALT）升高张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室三、HAV的免疫性无论显性感染还是隐性感染均能诱生出高效价抗-HAVIgM抗体持续存在3-6个月IgG抗体则可维持多年

抗-HAVIgM（＋）------甲肝的确诊依据FecalHAVSymptoms01234561224HepatitisAInfectionTotalanti-HAVTitreALTIgManti-HAVMonthsafterexposureTypicalSerologicalCourse张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室三、HAV微生物学检查1.测抗体诊断：感染早期可检测血清中的抗－HAVIgM

动态观察Ab效价：双份血清效价，升高4倍流行病学调查：抗-HAVIgG2.测抗原免疫电镜、RIA、ELISA3.核酸检测RT-PCR、分子杂交检测病毒RNA张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室四、甲肝的防治1、控制传染源

隔离治疗急性期病人所有废弃物及日常用水均需严格消毒2、切断传播途径养成良好的卫生饮食习惯水产品不宜生吃（《甲肝，1988》上海甲肝爆发流行，文蛤）水果蔬菜要洗干净3、加强卫生宣教，处理好粪便，保护水源张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室免疫预防人工被动免疫-------丙种球蛋白对象：未感染者，主要为儿童和与肝炎病人有密切接触者人工主动免疫------减毒活疫苗基因工程疫苗正在研制中

张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室可分为三类：低流行区：乙型肝炎病毒表面抗原携带率＜2%，如北欧、英国、中欧、北美和澳大利亚等；中流行区：乙型肝炎病毒表面抗原携带率在2%-7%，如南欧、东欧、地中海地区、日本、西亚、南亚、前苏联等高流行区：乙型肝炎病毒表面抗原携带率≥8%，如东南亚地区、非洲和我国。

乙型肝炎全球的流行情况张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室我国乙肝流行情况全球感染乙型肝炎病毒人数为20亿，我国为6.9亿全球乙型肝炎病毒表面抗原携带者为3.5亿，我国为1.2亿全球每年死于乙型肝炎病毒感染引起疾病的人数为75万，我国为28万人。

我国每年报告乙型肝炎新发病例约数约50万，约占全国甲、乙类传染病报告发病总人数的1/4。据调查，目前全国有现患慢性病毒性肝炎患者约2000万人，每年死于与乙型肝炎相关的肝病约28万人，其中50%为原发性肝细胞癌。

张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室一、生物学性状1、形态与结构（3种形态）大球形颗粒小球形颗粒管型颗粒2、HBV基因结构与功能3、HBV复制4、抗原组成5、动物模型与细胞培养6、抵抗力张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室电镜下的HBVHBV形态张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室1）大球形颗粒（Dane颗粒）概念：具有感染性的完整HBV颗粒，

球形，直径42nm,具有双层衣壳，核酸为dsDNA。1970年，Dane首先在乙肝感染者血清中发现，所以又称Dane颗粒

核心：dsDNA和DNA多聚酶结构双层衣壳：外衣壳（包膜）－内衣壳-----HBcAg

HBeAgHBsAgPreS1PreS2酶或去垢剂张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室大球形颗粒（Dane颗粒）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室2）HBV的小球形颗粒成分为HBsAg，无核酸，无感染性张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室3）HBV的管形颗粒无核酸，无感染性张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室2、HBV基因结构与功能3200核苷酸,不完全双链环状DNA，含4个ORF

正链（短链）dsDNA负链（长链）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HBV基因结构张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HBV基因编码产物4个ORF

S区Sgene编码HBsAgpreS1、preS2genepreS1、preS2AgC区Cgene,preC编码HBcAg和HBeAg

P区编码DNA多聚酶

X区编码HBxAg（与肝癌发生有关）

3.HBV的复制张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HBV-DNA延长＋DNA

完整环状dsDNA－DNA为模板3.5/3.4kbmRNA2.1/2.4kbmRNA0.8kbmRNA

－DNA子代dsDNA内衣壳Pr酶Pr外衣壳PrX蛋白Dane颗粒DNA多聚酶－DNA模板逆转录+DNA张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室4、HBV的抗原(抗体)组成、意义表面抗原HBsAg核心抗原HBcAge抗原HBeAg张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室1）表面抗原----HBsAg存在感染者血液中：是HBV感染的主要标志有抗原性，疫苗主要成分分亚型（a,d/y,w/r,）：adr,adw,ayr,ayw抗-HBs：中和Ab(保护性抗体)，乙肝恢复的标志PreS1、PreS2：中和抗原，抗原性更强张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室2）核心抗原---HBcAg存在于：Dane颗粒内衣壳，感染的肝细胞表面不易在血液中检出抗-HBc（非中和抗体）抗-HBcIgM（＋）：表明病毒在复制，急性乙肝标志抗-HBcIgG（＋）：既往感染，或慢性感染张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室3）e抗原----HBeAg游离存在于血液中HBeAg（＋）：为病毒复制及强传染性的指标消长与病毒体及DNA多聚酶的消长基本一致产生抗-HBe：预后良好的征象变异株：PreC突变，不转录HBeAg,抗-HBe阳性仍然大量复制张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室培养：难培养黑猩猩动物模型、鸭动物模型病毒DNA转染的细胞可表达相应抗原，甚至能产生Dane颗粒抵抗力：强耐100℃10分钟，耐70％乙醇，耐低温、干燥、紫外线敏感：高压灭菌、环氧乙烷、0.5％过氧乙酸，5％次氯酸钠张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室二、乙型肝炎致病性1、传染源：患者、无症状携带者2、传播途径

潜伏期：30～160天血液、血制品，甚至体液（唾液）母婴传播：胎盘，产道，哺乳性接触3、致病与免疫性4、病毒变异鱼免疫逃逸5、HBV与与原发性肝癌张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室

HighModerateLow/NotDetectablebloodsemenurineserumvaginalfluidfeceswoundexudatessalivasweattearsbreastmilkConcentrationofHepatitisBVirusinVariousBodyFluids张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室3、HBV的致病机制1）免疫病理损伤：细胞介导的免疫损伤（IV型超敏反应）----为主

靶细胞表达病毒抗原（HBsAg、HBcAg及HBeAg）---CTL杀伤靶细胞、诱导靶细胞凋亡、Th1引起炎症反应等机制杀伤病毒感染的靶细胞免疫复合物性的免疫损伤（III型超敏反应）可溶性HBsAg、HBeAg入血，产生Ab，形成IC并沉积，激活补体，------引起肝外损伤（肾炎、关节炎）；或IC阻塞cap，引起急性肝坏死自身免疫反应的免疫损伤：（II、IV型超敏反应）

肝特异性脂蛋白抗原(LSP)暴露---自身免疫反应张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室2）免疫耐受导致HBV持续感染(慢性肝炎/无症状携带者）幼龄感染，诱导免疫耐受----HBV携带者病毒致机体免疫应答低下：病毒感染量大，T细胞耗竭MHCI分子表达，IFN产生，导致CTL作用低下；3）病毒变异导致免疫逃逸(慢性肝炎）

PreC、C、S基因变异，不表达HBeAg、HBcAg、HBsAg或变异------逃逸免疫张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HBV肝细胞

肝细胞膜表达HBV抗原CTLTH激活HBsAgHBsAb抗原抗体复合物

肝细胞膜暴露肝特异性脂蛋白（LSP）CTL激活IV型超敏反应III型超敏反应II型超敏反应

肝细胞损伤肝外系统损伤损伤肝细胞张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室4、临床表现多样性

临床表现与机体免疫力密切相关急性肝炎：受感染细胞较多，免疫应答正常慢性肝炎：机体免疫力低下肝硬化重症肝炎：受感染细胞多，免疫应答过强无症状病毒携带者：免疫耐受张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室5、HBV与原发性肝癌：有关流行病学方面动物模型病毒整合：X蛋白，激活癌基因张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室三、微生物学检查1、抗原抗体检测（乙肝五项）HBsAg、抗HBsHBeAg、抗HBe抗HBc（HBcAg）HBVDNA检测：PCRHBVDNA多聚酶检测，少用2、病毒抗原抗体系统检测结果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染或无症状携带者++--IgM+IgG+急性或慢性乙型肝炎或无症状携带者++--IgM+急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+--+IgG+急性感染趋向恢复(小三阳）--++IgG+既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----IgG+既往感染--+--既往感染或接种过疫苗张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室抗原抗体系统检测的应用乙肝诊断，判断传染性、预后筛选献血员流行病学调查观察疫苗接种效果张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室四、预防及免疫控制传染源，切断传播途径人工自动免疫：疫苗（血源性、基因工程疫苗)人工被动免疫：高效价抗-HBs人血清球蛋白（HBIg）,8天内有预防效果。治疗无特效药物：贺普丁、IFN等张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室第3节丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HCVHCV的生物学性状HCV的致病性与免疫性HCV微生物学检查及防治张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室一、HCV的生物学性状1、形态结构40～60nm，球形有包膜＋ssRNA对脂溶剂敏感2、基因易变异：包膜Pr抗原性易变异

易转变为慢性感染的原因之一HCV属于黄病毒科（Flaviviridae)张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室

Hypervariable(高变区)regioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’coreE1E2/NS1NS2NS3c33NS4c-100NS53’HCV的基因结构9.5kb,9个基因区保守，基因诊断张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室3、HCV分型及流行HCV根据基因序列的差异分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ6个基因型欧美：主要为Ⅰ型亚洲：Ⅱ型为主，Ⅲ为辅东南亚：主要为Ⅴ、Ⅵ型我国：以Ⅱ型为主张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室二、HCV的致病性与免疫性1、流行病学：传播途径：血液传播为主、垂直传播、性接触2、致病性：肝内淋巴细胞浸润，肝细胞坏死机理：直接损伤、免疫病理损伤3、临床表现：潜伏期：4-8周无症状HCV携带者和慢性丙肝者(40～50％)多见，肝硬化（20％）4、免疫力不牢固张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室HCV传播途径张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室

Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室丙型肝炎的特点我国丙肝病毒携带者的比例在2%-5%随着年龄的增长，丙肝病毒携带率亦增高易感人群感染HCV后，慢性化的比例高达50%以上乙肝患者容易重叠HCV感染张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室三、HCV微生物学检查及防治检查病毒RNA：血液中含量很少套式RT-PCR或PCR－荧光法检测抗－HCV抗体：献血筛选以C、NS3、NS4、NS5作为抗原免疫印迹法：测抗体（确诊方法）防治：尚无有效疫苗;加强血制品管理治疗可用IFN及Ribavirin（利巴韦林）张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室第四节丁型肝炎病毒（HDV）一、生物学性状Rizzetto于1977年首先发现，又称因子35～37nm,球形颗粒，HBsAg构成衣壳-ssRNA，编码一种抗原（HDAg）缺陷病毒张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室二、致病性与免疫性传播途径：同乙肝感染方式：联合感染（coinfection)：HDV/HBV同时发生重叠感染(superinfection)：慢性HBV携带者发生急性HDV感染致病机理：尚未完全清楚免疫性：抗-HDV，无保护作用张丽芳温州医科大学/微生物学与免疫学教研室三、微生物学