第5章麻醉病人的护理

第五章

麻醉病人的护理据《三国志·华佗列传》载，华佗曾发明“麻沸散”，以此麻醉病人进行腹腔手术。公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍过曼陀罗花的麻醉作用。理想麻醉要求安全无痛精神安定适当肌松麻醉分类D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF第一节麻醉方法一、全身麻醉吸入麻醉气管插管密闭通路开放滴药式密闭式气管常用药：液体（乙醚，异氟烷，恩氟烷，氟烷）气体（氧化亚氮）静脉麻醉：经V注入麻醉药，作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。优点：简便，见效快，作用平稳而持久。用于：麻醉诱导，小型手术复合麻醉：凡2种以上药物或麻醉方法复合使用的麻醉称为~吸入麻醉VS静脉麻醉二、椎管内麻醉1.蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻，半身麻醉卧位：侧卧低头弓腰抱膝（扩大椎体间隙）。穿刺点：经腰L3～L4或L4～L5间隙给药

适用：手术时间在2~3小时内的下腹部，盆腔，会阴部及下肢手术。2.硬脊膜外腔阻滞麻醉

简称硬膜外麻醉作用于注射点周围神经根常用于横膈以下的各种腹部手，腰部手术和下肢手术，尤其适用于上腹部手术优点：（1）麻醉平面不受限（2）可控性强脊髓软脊膜脑脊液蛛网膜硬脊膜黄韧带脊间韧带脊上韧带坚韧硬膜外腔珠网膜下腔最坚韧，有突破感坚韧，有突破感三、局部麻醉适用于，表浅，局限的手术表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经干（丛）阻滞麻醉

全麻局麻

定义:

麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点:①具变通性;②无论时间长短皆适用;③易于控制。缺点:①抑制呼吸循环S;②具爆炸危险性。定义:麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。优点:①易于控制呼吸道;②较少产生呼吸系统方面合并症;③对循环S抑制较小。缺点:①无法解除焦虑;②缺乏变通性;③时效短。第二节麻醉前护理[护理评估](一)健康史（二）身体状况（三）心理—社会状况（四）辅助检查（五）麻醉方法选择

常用《国际通用ASA分类法》国际通用ASA分类法

第一类(I)病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第二类(Ⅱ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍。第三类(Ⅲ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。第四类(Ⅳ)病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。第五类(V)病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。[护理诊断及合作性问题]1.焦虑2.知识缺乏3.潜在并发症（一）一般护理1.休息与营养2.改善呼吸功能

麻醉前2周戒烟，进行深呼吸锻炼，痰液黏稠不易咳出时，雾化吸入并体位排痰。3.胃肠道准备常规禁食12小时，禁饮4~6小时目的：保证胃排空，避免术中，术后呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎。小儿术前禁食（奶）4~8小时，禁饮2~3小时。【护理措施】

（二）心理护理

了解病人的心理状态，引导病人说出自己的担忧，困惑，针对实际情况进行解释，说服和安慰。（三）病情观察1.生命体征2.原有病情3.其他（月经、牙齿松动、义齿）（四）麻醉配合1.控制伴随疾病（心脏病，高血压，糖尿病）2.局麻药过敏试验3.麻醉前用药护理

目的：稳定病人情绪，控制气道分泌物加强麻醉效果，避免不良的神经反射减少麻药的毒副作用(抑制分泌和一些反射)

使麻醉过程平稳（1）抗胆碱药：作用：A.抑制呼吸道黏液和口腔唾液分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅

B.抑制迷走神经兴奋，避名术中心动过缓或心脏停搏。常用药：阿托品0.5mg，麻醉前30分钟肌注东莨菪碱0.3mg肌注。654-2（2）催眠药（巴比妥类药）有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。故为各种麻醉前常用药物。一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。（3）安定、镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。异丙嗪（非那根）（4）阿片类镇痛药

能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。第三节麻醉后的监测与护理一、护理评估

（一）了解手术过程（二）身体状况评估1．全身麻醉的并发症

并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛：吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外2．椎管内麻醉主要并发症（1）

并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现循环功能异常常见常见①麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张；②迷走神经兴奋增强，心脏活动抑制；③麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑制血压下降、心率减慢或心动过缓，甚至心跳骤停呼吸功能异常可见可见呼吸肌运动功能抑制，见于：①腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；②局麻药浓度过高或用量过大；③全脊髓麻醉胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停消化功能异常常见常见迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激恶心呕吐，术中、术后早期可现并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现泌尿功能异常常见可见骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍尿潴留，术后早期常见头痛常见无腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，术后2～7日常见脊神经受损少见少见穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍，肌力减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫椎管内感染少见少见穿刺过程细菌入侵硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现2．椎管内麻醉主要并发症（2）

3.局部麻醉并发症

主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常抑制型较小见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止心理—社会状况辅助检查麻醉后处理及反应

（1）麻醉恢得室监测（2）病房监测护理诊断及合作性问题二、护理措施（一）一般护理1．体位一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意头偏向一侧腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位2．维护体温正常3．防止意外损伤4．饮食早期禁食、禁饮6小时后，根据病情考虑饮食5．吸氧6．其他门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院（二）病情观察1．意识、精神2．生命体征3．液体出入4．肢体感觉、运动5．其他情况恶心、呕吐头痛尿潴留等（三）治疗配合1．维持呼吸功能①保持呼吸通畅②呼吸减弱或呼吸困难者继续吸氧必要时辅助呼吸2．维持循环功能：心功能和BP的正常3．防治腰麻后头痛特点：坐起时加剧，平卧后减轻，偶有持续性头痛者。4．配合防治局麻药中毒（1）急救处理：A.保持呼吸通畅，吸氧；B.轻者遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠或安定，以预防和控制抽搐的发生；C.有抽搐或惊厥时应静脉注射硫喷妥钠；D.反复惊厥者静脉注射氯琥珀胆碱并行机械人工呼吸；E.低血压者，遵医嘱扩容的同时加适当血管收缩剂；F.心率慢者，遵医嘱缓慢静脉注射阿托品；G.发生心跳呼吸停止，立即心肺复苏抢救。（2）预防毒性反应

A.麻醉前使用苯