妊娠并发症妊娠期高血压疾病

妊娠并发症妊娠期高血压疾病第一页，共四十一页，2022年，8月28日一、定义多发于妊娠20周以后，以一过性的水肿、高血压、蛋白尿为主要临床表现，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。多数在分娩后症状即随之消失。妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。第二页，共四十一页，2022年，8月28日二、发生率:

有地区、种族差异。中国9.4%~10.4%

国外7％—12%第三页，共四十一页，2022年，8月28日三、病因：至今尚未彻底阐明。

1.高危因素

（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况第四页，共四十一页，2022年，8月28日2.病因学说（1）免疫学说：同种异体移植不发生排斥反应

§同种异体抗原↑，影响血管重铸

§母胎免疫失衡，封闭抗体↓

§蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用↓

§夫妻、母婴HLA-DR4出现频率↑第五页，共四十一页，2022年，8月28日2.病因学说

（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗第六页，共四十一页，2022年，8月28日四、病理生理变化

1、基本病变:全身小血管痉挛★

由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placentalabruption)。第七页，共四十一页，2022年，8月28日基本病理生理变化——全身小血管痉挛全身多器官缺血缺氧心脏脑肝肾胎盘胎儿缺血缺氧全身小血管痉挛血管管腔狭窄周围阻力血压血管内皮损伤通透性增加体液，蛋白质外渗蛋白尿水肿血液浓缩第八页，共四十一页，2022年，8月28日2.主要脏器病理生理变化

（1）脑

脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。

（2）肾脏

肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。

（3）肝脏

出血坏死（4）心血管

心肌缺血、间质水肿、点状出血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。第九页，共四十一页，2022年，8月28日主要脏器病理生理变化

（5）血液

1）容量：血液浓缩

2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。

（6）内分泌及代谢

钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。

（7）子宫胎盘血流灌注

绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。（8）眼：视网膜小A痉挛，组织缺氧、水肿，视物不清，严重时视网膜剥离、突然失明。第十页，共四十一页，2022年，8月28日五.分类与临床表现

1、妊娠期高血压疾病分类

分类临床表现妊娠期高血压

Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期

轻度

Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥

300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。

重度

Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。

第十一页，共四十一页，2022年，8月28日五.分类及临床表现

分类

临床表现子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

慢性高血压并发子

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋痫前期

白≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L。

妊娠合并慢性高血压

Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。第十二页，共四十一页，2022年，8月28日2、重度子痫前期的临床症状和体征

收缩压≥160～180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白>5g

血清肌酐升高少尿，24小时尿<500ml

肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）第十三页，共四十一页，2022年，8月28日子痫（eclampsia）产前子痫产时子痫产后子痫第十四页，共四十一页，2022年，8月28日子痫(eclampsia)抽搐的特点：

子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。持续1~1.5分钟，期间无呼吸。此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复。神智异常，昏迷，损伤。第十五页，共四十一页，2022年，8月28日六.诊断1、病史

有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。第十六页，共四十一页，2022年，8月28日2、主要临床表现

（1）高血压（2）蛋白尿（3）水肿

（4）自觉症状（5）抽搐与昏迷第十七页，共四十一页，2022年，8月28日水肿

I度“+”：膝以下；

II度“++”：整个下肢；III度“+++”：外阴、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水第十八页，共四十一页，2022年，8月28日3、辅助检查

（1）血液检查（2）肝肾功能测定（3）尿液检查（4）眼底检查（5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。第十九页，共四十一页，2022年，8月28日七.鉴别诊断

慢性肾炎合并妊娠癫痫脑炎脑肿瘤脑溢血癔病糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷第二十页，共四十一页，2022年，8月28日八.对母儿的影响

1、对孕产妇的影响：

胎盘早剥，肺水肿，

凝血功能障碍，脑溢血，

急性肾功能衰竭，心衰

HELLP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少），

产后出血及产后血循环衰竭等并发症。第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日八.对母儿的影响2、对胎儿的影响：子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日九.预防

1.建立健全三级妇幼保健网。

2.孕期健康教育，开展产前检查。

3.注意孕妇的营养与休息。

4.补钙预防妊娠期高血压疾病。第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日十、处理治疗目的：在对母亲和胎儿损伤最小的前提下终止妊娠，争取新生儿健康，母亲完全康复。第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日十.处理1、妊娠期高血压

（1）休息：取左侧卧位。

（2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。

（3）密切监护母儿状态（4）间断吸氧

（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。

第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日

2、子痫前期

应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。

治疗原则:

休息

镇静：安定解痉：硫酸镁降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油

合理扩容：低右，白蛋白，血浆

必要时利尿：速尿，甘露醇密切监测母胎状态

适时终止妊娠：引产，剖宫产第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静：

1）安定：

2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）

冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，

2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。

3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日（3）解痉：首选硫酸镁。1)作用机制：Mg2+①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛，有效预防和控制子痫发作。②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛状态；③使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④可提高孕妇和胎儿Hb的亲和力，改善氧代谢。第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日

用药指征：

①控制子痫抽搐及防止再抽搐

②预防重度子痫前期发展为子痫

③子痫前期临产前用药预防抽搐第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日

2）用药方案：静脉给药结合肌肉注射

①静脉给药：

25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml

静脉注射（慢）

25%MgSO460ml+25%葡萄糖1000ml

静脉滴注1g/h，15-20g/日②肌肉注射：

25%MgSO420ml深部肌注射第三十页，共四十一页，2022年，8月28日3）硫酸镁的毒性反应：

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

正常浓度——0.75-1mmol/L

治疗浓度——1.7-3mmol/L

中毒症状——＞3-3.5mmol/L

中毒症状：首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日4）使用硫酸镁的注意事项

膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂：

10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日（4）降压药物：

BP≥160／110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫血流量↑心率加快，血压下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。4）硝普钠(nitroprussidesodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日（5）扩容治疗：