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文档简介

Ⅱ型糖尿病患者健康管理规范

一.服务对象辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者二服务中心筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民及患者，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人群主动开展筛查如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咳血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不筛查对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖监测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况、如出血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮，多尿，腹痛，有深大呼吸，红；持续性心动过速(心率超过100次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。三.服务方式分类干预1.对血糖控制满意(空腹血糖值<7mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性进行指导。2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况4.对所有患者进行针对性的健康教育。四.服务要求●2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。●随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。●乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五.工作指标（一）Ⅱ糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行Ⅱ型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理的Ⅱ型糖尿病患者人数×100%（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的Ⅱ型糖尿病患者人数×

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