鼻咽癌疾病查房

主查学生：王迁迁奚雨霞鼻咽癌教学查房鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国广东、广西、湖南、福建等省为高发区。男性发病率为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。

鼻咽癌目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。

1.遗传因素

鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。

2.EB病毒

Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。

3.环境因素

鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。病因致瘤因素引起鼻咽腔粘膜细胞的无限增殖、恶性变，并发生远处转移发病机制由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为：

1.鼻部症状

早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

2.耳部症状

肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

3.颈部淋巴结肿大

颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

4.脑神经症状

瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

5.远处转移

晚期鼻咽癌可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。症状体征基本资料：患者朱红艳女36岁初中文化已婚现居临海市。因鼻塞8月余，血涕伴淋巴结肿大3月入院。

现病史：患者于8月前在家中无明显诱因出现鼻塞，无血涕、面麻、复视、耳鸣、听力下降、头痛、发热、胃寒、咳嗽、咳痰。因合并妊娠未进一步检查治疗。症状缓慢加重，3月前出现涕中带血，多为鲜红血涕，偶为吐出血性分泌物，量较多，并发现左上颈一肿块，约桂圆大小，无红肿压痛，双耳听力进行性下降。曾来本院检查，鼻咽镜提示鼻咽部新生物。因考虑妊娠原因建议转上级医院活检。1月半前至浙江大学医学院附属第一医院就诊，病理检查示“（鼻咽部）低分化癌”，建议终止妊娠后治疗，患者拒绝。鼻出血继续，2周前出血次数增多，3~4次/日，量较前增多，偶伴血凝块，夜间明显。于2013年07月31日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术顺利，目前患者鼻塞明显，伴血涕，量不多，双耳听力较差，轻度头痛，无明显恶心呕吐，无耳鸣耳痛，无面麻复视，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无脊柱四肢关节痛。今日拟放疗来院，为求进一步诊治，门诊拟“鼻咽非角化性癌（低分化）（T3N2M0）”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

简要病史既往史：8年前因“胎位不正”在路桥区金清卫生院行剖宫产术。术后恢复可。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认“高血压”、“心脏病”，史否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”、“肺部疾病”史。否认其他手术、外伤、输液史、否认食物、药物过敏史。预防接种史不祥。个人史：生并成长于临海，初中文化，久居本地。否认疫区，疫情，疫水接触病史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟，否认饮酒史，否认冶游史。月经史：14—2012年11月27.月经周期规则，月经量中等，颜色暗红，无血块，无痛经。婚育史：28岁结婚，配偶体健。2-1-0-2.育有一女。体健。家庭关系和睦家族史：父亲母亲健在，2妹均体健。否认二系三代家族性遗传病，传染病或类似的病史。428一般情况：意识清楚，自主体位，无病容，体重67kg，身高162cm。T:36.5℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：120/67mmHg。查体合作。皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。淋巴结：左上颈可触及一肿大淋巴结，约3*5cm，质硬固定，无压痛，余浅淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形，听力粗测较差。结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔黏膜无出血、糜烂、溃疡扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称，未及肿块。肺部：呼吸运动两侧对称。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏：心率98次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。血管检查：周围血管征：阴性。腹部：腹平坦，对称，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛反跳痛，腹部无包块。外生殖器：外生殖器未测。肝脾肾未触及。肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，无畸形，运动正常。四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无水肿。神经系统：肌张力无增高或降低，四肢肌力V级，双侧膝健反射++，双侧Babinski征阴性。其他：无殊。入院时评估入院诊断：鼻咽癌颈淋巴结转移诊断依据：①患者，女性，36岁。②因“鼻塞8月余，血涕伴颈淋巴结肿大3月。”入院。③体检：神清，KPS80分，ECOG1分，左上颈可触及一肿大淋巴结，约3*5cm，质硬固定，无压痛，余浅表淋巴结无肿大，心肺无殊。鼻咽顶后避见新生物，颅神经阴性。④辅助检查：病理（浙江大学附属第一医院2013.6.4，病理号201328162）：（鼻咽部）低分化癌。鉴别诊断：该患者病理诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.暂予二级护理，普食。2.完善血常规、粪常规及血生化、肿瘤系列、腹部颈部B超、心电图、腹部颈部B超、心电图、胸片、定位CT、鼻咽MRI、骨ECT等检查。3.排除放疗禁忌后拟行根治性放疗，DT：70Gy/33F。同步TP方案化疗。支持对症处理判断生化全套B甘油三酯：2.29mmol/L，总胆固醇：6.66mmol/L，白蛋白：32.9g/L甲胎蛋白：108.9ng/mL，糖类抗原199：48.0u/mL粪常规（含隐血1）隐血试验：+++，B超：胆囊内部透声差右侧甲状腺小结节；左侧颈部多发肿大淋巴结常规检查示尿隐血、粪隐血阳性，考虑为剖腹产术后出血残留引起辅助检查1、营养失调：低于机体需要量。与放化疗后口腔黏膜破溃、疼痛、进食困难有关。2、体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关。3、皮肤完整性受损：与放化疗后皮肤瘙痒有关。4、舒适度改变：鼻塞、头痛，因肿瘤阻塞及侵犯颅内引起。5、有感染的危险：与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。6、焦虑：对鼻咽癌预后担心。7、自我形象紊乱：与放化疗后头发脱落，颈部肿块有关。护理诊断1、饮食护理：高蛋白、高维生素饮食，避免用坚硬食物，增强机体抵抗力2、对症护理：保持鼻咽腔清洁，每日用外用鼻腔冲洗器盐水做鼻腔冲洗1-2次。鼓励进食，加强口腔卫生，及放射区皮肤保护。坚持张口及转颈等功能锻炼，5次/日，5分钟/次3、放疗护理：放疗前洁齿，拔除龋齿。放疗局部损伤皮肤可出现红、痒、痛感，禁用肥皂清洗和用手抓，可用温水局部湿敷或轻拭4、化疗护理：使用化疗药物时应注意对血管的保护，防止药液漏出血管，造成局部组织的疼痛或坏死。放化疗期间患者均可出现恶心、呕吐和食欲不振等反应，可适当给镇静剂止吐剂，鼓励进清淡饮食，多饮水。5、疼痛护理：注意经常评估患者有无疼痛，疼痛的程度、性质、部位、及伴随症状，及时发现和处理异常情况6、预防感染。病房应减少探视，定期消毒房间，避免交叉感染。指导并协助患者做好皮肤、口腔护理，减少感染的机会。7、心理护理：鼓励患者以积极的心态接受治疗，以免耽误病情，并强调心理对病情的作用.护理措施并发症护理1.全身反应

包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，甲氧氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。2.局部反应

包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。1、观察头痛，耳鸣、面麻、鼻塞、出血等情况。避免用力擤鼻及挖鼻痂。2、观察生命体征变化和意识状态，以及时发现病情变化及并发症的发生。3、观察化疗药物的疗效和不良反应。4、观察病人的心理状况观察饮食指导：鼓励病人多进食，根据病人的口味提供高蛋白、高维生素、易消化饮食，保证所需营养的摄入及液体的摄入。生活指导：保持口腔清洁，坚持护齿，用含氟牙膏刷牙。放疗后三年内不能随意拔牙。指导患者合理进食，戒烟、酒。注意饮食和饮水卫生。按医嘱服药。保持放射区皮肤洁净，不宜晒太阳、热敷、按摩及酒精