护航血糖管理保障患者安全MN-0502

护航血糖管理保障患者安全

2013年5月25日院内血糖管理重要性和现状胰岛素强化治疗与安全护理住院患者的血糖护理管理住院患者的血糖状况住院患者中，糖尿病患病率约为15%院内高血糖患者比例高达38%心血管病住院患者中，近1/4伴有糖尿病ICU病房中的高血糖患者占29%-100%广东省糖尿病防治研究中心，广东省医学会糖尿病学分会.广东省住院病人糖尿病调查.中华医学杂志，2006，86（12），815-818.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2002;87:978–982.刘军，赵冬，刘群.中国31个省市自治区急性冠脉综合征住院患者糖尿病患病现况分析.中华流行病学杂志，2008，29（6）.院内血糖诊断高血糖：任意一次血糖检测>11.0mmol/L,或空腹血糖>7.0mmol/L应激性高血糖：无糖尿病病史，且HbA1c<6.5低血糖：血糖<3.9mmol/L严重低血糖：血糖<3.9mmol/L院内高血糖的危害高血糖诱发氧化应激反应，影响免疫系统、心血管系统和神经系统功能高血糖延长凝血时间，推迟伤口愈合，加重炎症反应，破坏内皮细胞功能高血糖毒性对重症、围手术期、心肌梗塞、缺血性脑卒中等患者更加危险长期血糖高于10mmol/L显著增加并发症风险MoghissiES.Addressinghyperglycemiafromhospitaladmissiontodischarge.CMRO.2010.26(3):589-598.ICU内应激性高血糖（SHG）

发生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClin

Endocrinol

Metabol

2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素应激代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.

糖生成速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)

糖利用速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

无效循环:2-3倍于正常血糖浓度增加，即应激性高血糖（SHG）SHG的特点

应激性高血糖

细胞内氧化作用↑

自由基与过氧化物产生↑诱导单核细胞炎症因子表达

细胞因子释放↑损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能应激性高血糖对机体的影响

入院血糖水平与院内死亡率的关系加拿大埃德蒙顿6家医院对2000年－2002年2952例肺炎住院患者的病例回顾发现：入院时患者的随机血糖水平与院内死亡率和1年内死亡风险呈现J型曲线关系高血糖和低血糖均是院内血糖护理重点GambleJM.Admissionhypoglycemiaandincreasedmortalityinpatientshospitalizedwithpneumonia.AmerJofMed.2010,123(6):556e11-16.4重症患者的院内死亡率和平均血糖水平死亡率(%)平均血糖水平

(mg/dL)Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.高血糖是住院患者中未确诊为糖尿病患者中死亡率的一个独立指示剂AdaptedfromUmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.住院患者的死亡率(%)新发现的高血糖患者有糖尿病史的患者血糖正常的患者P<0.01P<0.01入院低血糖的危害入院时血糖水平偏低的原因为：严重的系统性疾病、营养不良、药物（OHA或胰岛素）等；入院时低血糖发生率虽不高（2%-6%），但与住院患者的短期并发症和死亡率密切相关肺炎患者入院时血糖低于4mmol/L预示院内、30天及1年内死亡率增高GambleJM.Admissionhypoglycemiaandincreasedmortalityinpatientshospitalizedwithpneumonia.AmerJofMed.2010,123(6):556e11-16.院内血糖管理重要性高血糖增加重症患者的死亡风险：

平均血糖超过17mmol/L使患者死亡率高达42.5%；新发糖尿病患者预后更差，院内死亡率达16%预防低血糖与控制高血糖同等重要：

入院血糖水平与院内死亡率呈J型曲线关系，低血糖预防更是护理重点MoghissiES.Addressinghyperglycemiafromhospitaladmissiontodischarge.CMRO.2010.26(3):589-598.KrinsleyJS.Associationbetweenhyperglycemiaandincreasedhospitalmortalityinaheterogeneouspopulationofcriticallyillpatients.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.院内高血糖增加并发症风险KumarPuja1.HyperglycemiainHospitalizedPatientsReceivingParenteralNutritionisAssociatedwithIncreasedMorbidityandMortality:AReview.2010.Unpublished.CheungNW,NapierB,ZaccariaC,FletcherJP.Hyperglycemiaisassociatedwithadverseoutcomesinpatientsreceivingtotalparenteralnutrition.DiabetesCare2005;28(10):2367-71肠外营养的高血糖患者与血糖正常者相比，感染几率增加3倍、心血管疾病风险增加6倍、急性肾衰风险增加10倍、败血症风险增加2.5倍，整体并发症风险增加4倍危重手术患者强化胰岛素治疗:死亡率和并发症的发病率下降强化治疗达到80–110mg/dL的血糖范围带来的益处vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367.降低率

(%)死亡败血症透析多元神经疾病输血34%46%41%44%50%N=1,548血糖与医疗花费在美国，医院资源消耗的1/4与糖尿病和高血糖有关伴发糖尿病使内科患者住院天数平均延长4天ADA.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare.2008,31:596-615.住院病人高血糖管理的益处降低死亡率降低并发症发生率降低住院时间降低医院及患者费用院内血糖管理重要性和现状胰岛素强化治疗与安全护理住院患者的血糖护理管理胰岛素给药方式特点及须知皮下注射要覆盖基础和餐时胰岛素需求静脉注射（主要指胰岛素静脉连续输注）静脉胰岛素给药应该考虑现在和过去的血糖水平、血糖变化率与目前静脉胰岛素灌注率ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院内胰岛素治疗

恰当应用胰岛素能满足大多数住院高血糖患者的需求，具体剂量需要根据患者治疗情况和使用胰岛素类别而定。20胰岛素更适用于住院患者血糖控制危重患者这部分患者需要接受静脉胰岛素治疗方案，静脉胰岛素输注能够有效、安全地使血糖达标，且没有低血糖风险。非危重患者多数情况下胰岛素是优先考虑的药物。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54重症患者强化降糖的效果最新的荟萃分析包括26项RCT研究的13567例重症患者，结果显示：强化降糖治疗仅对外科ICU病房的患者显著有利，RR0.63（0.44－0.91）强化降糖并未降低全因ICU患者的死亡风险，RR0.93

（0.83－1.04）GriesdaleDE,deSouzaRJ,vanDamRM,etal.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180:821-7原因何在？FavorsIITFavorsControlHypoglycemiaEventsNo.Events/TotalNo.PatientsStudyRiskratio(95%CI)VandenBergheetal6.65(2.83-15.62)Hendersonetal7.66(1.00-58.86)Blandetal1.00(0.08-11.93)VandenBergheetal5.94(3.70-9.54)Mitchelletal11.00(0.63-191.69)Azevedoetal4.53(1.92-10.68)DeLaRosaetal10.33(2.45-43.61)Devosetal3.61(2.06-6.31)Oksanenetal9.15(1.17-71.35)Brunkhorstetal4.11(2.2-7.63)Iapichinoetal2.67(0.76-9.41)Arabietal9.18(4.52-18.63)Mackenzieetal5.46(2.82-10.60)NICE-SUGAR13.72(8.15-23.12)Overall5.99(4.47-8.03)RiskRatio(95%CI)重症患者强化降糖的低血糖风险GriesdaleDE,deSouzaRJ,vanDamRM,etal.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ2009;180:821-7各种ICU患者中，强化降糖伴随的低血糖风险增加6倍院内低血糖的危害轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症

WhitmerRA,KarterAJ,YaffeK,etal.Hypoglycemicepisodesandriskofdementiainolderpatientswithtype2diabetesmellitus.JAMA.2009;301:1565–1572.院内低血糖的危险因素使用胰岛素和胰岛素促泌剂败血症患者使用喹诺酮类抗生素使用beta受体阻滞剂营养不良或老年人有严重低血糖病史肾脏、肝脏和心脏功能衰竭者vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).院内低血糖的护理要求当血糖低于<3.9mmol/L应立即启动低血糖护理流程严防血糖进一步降低为严重低血糖(<2.2mmol/L)血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).院内低血糖护理流程血糖低于3.9mmol/L给予患者15克碳水化合物15分钟后再次监测血糖低血糖纠正1小时后，再次监测血糖低血糖发生后，通知医师记录低血糖事件FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.院内血糖管理重要性和现状胰岛素强化治疗与安全护理住院患者的血糖护理管理院内血糖护理管理项目的国际经验EASD2010abstract.Studyshowsnursestakingchargeofdiabetescareinhospitalmeansmorepatientshittargetglucoselevels.StudybyEstherBoteach,SorokaUniversityMedicalCenterBeer-Sheva,Israel以色列Soroka大学医学中心的护理管理项目：针对“医院血糖控制”培训医生、护士和相关科室人员各科病房专项培训“护士糖尿病管理”培训基础－餐时和静脉胰岛素的应用培训院内营养餐准备和标准食谱院内血糖护理管理项目实施状况项目实施1年内，500名医生和1100名护士接受培训17个病区（总26个）实施了院内血糖护理管理流程

院内血糖护理管理有利于血糖达标患者空腹血糖达标率

(5.5-6.7mmol/l)从18%提高至40%

餐后血糖达标率(7.8-10mmol/l)从21%提高至49%平均每日胰岛素剂量从

7.5增加至16.3units/day平均血糖水平降低

28%

院内血糖护理管理提高护理水平95%的护士认为“院内血糖护理管理项目”显著改善了糖尿病患者的治疗状况82%的护士表示与医生的合作

有所改进95%的护士表示由护士实施院内血糖管理减少了护士对医生的依赖性，并增强了护理人员的专业性

院内血糖控制目标血糖水平临床建议>10mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗7.8－10.0mmol/L开始静脉胰岛素治疗后的最佳血糖控制水平<10mmol/L随机血糖目标<7.8mmol/L餐前血糖目标<5.6mmol/L为避免低血糖发生，应重新评估胰岛素剂量>16.7mmol/L尿酮体监测>20mmol/L测定血酮或尿酮体<3.9mmol/L低血糖<2.2mmol/L

严重低血糖MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrP