跟骨骨折的诊断与治疗

跟骨骨折徐医附院袁泉2017-6-3目录概述及解剖影像学机制及分型治疗概述跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况等等。跟骨骨折治疗困难，预后差。一、应用解剖1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60%的重量。足底负重点内侧纵弓足横弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.足部的负重弓3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部出现跖屈动作。跟腱跟骨结节解剖外侧跟骨结节跗骨窦距骨内侧解剖载距突距骨背面跖面解剖前面后面解剖跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过跟骨底面观跟骨内侧面观载距突跟舟韧带上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦解剖形态学关节

距下关节

(距、跟后关节面组成)解剖关节跟骰关节解剖解剖跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)最重要的就是两个角度:Bohler’s角

Gissane’s角Gissane’sAngle120~145°Bohler’sAngle20~40°Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40°之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105°之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。2023/2/118Bohler’s角:缩小、消失或反角

反映后关节面的塌陷Gissan’s角:反映跟距关节内骨折的严重程度解剖腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。跟腱附着于跟骨后结节解剖2023/2/120影像学检查X线摄片体位：侧位、轴位、Broden位片CT检查可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位

——指导制定术前计划WANGBIN认识关节结节角（bohler角）意义

构成足弓后臂，弹簧作用

维持足够跖屈的力量

骨折整复标准30~45º..

Bohler’sAngleGissane’sAngle

侧位

影像学

C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度

侧位

影像学

侧位片关节塌陷骨折白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。2023/2/125中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。2023/2/126侧位片前后位片从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面2023/2/127Harris轴位片Harris轴位片足位于背伸位向头端呈45°角拍摄而成。可以从Harris轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。2023/2/128Harris轴位片初级骨折线内侧粉碎骨折关节内骨折跟骨结节内翻畸形2023/2/129

轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)

影像学

Broden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。观察距下关节后关节面,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。CT30°半冠状位CT。后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂2023/2/132影像学CT1.冠状位a.观察距下关节损伤情况b.跟骨的宽度及短缩的程度c.跟骨外侧壁的完整度d.外侧壁有无和外踝发生撞击

影像学

CT

2.水平面（和足底平行）a.观察跟骰关节，后关节面的前下部分及载距突的相关信息

b.

明确跟骨原发性或继发性损伤CT

3.矢状位

a、跟骨前、中关节面损伤情况b、跟骨倾角的减少c、关节面损伤的程度和类型影像学

损伤机制关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。损伤机制⒈传达暴力所致：从高处坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；传达暴力所致骨折示意图暴力性质剪切应力压缩应力跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）初级骨折线从后内到前外侧⒉亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕脱骨折示意图分型关节外骨折关节内骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型2023/2/141关节外骨折不累及后关节面占所有跟骨骨折的25%-30%2023/2/142前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（BifurcateLigment)和骨间韧带（interosseousligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。2023/2/143关节外骨折跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。“鸟嘴形”骨折内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。2023/2/144跟骨结节横行骨折X线示意跟骨结节横行骨折模式图跟骨结节纵行骨折模式图不波及跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大⒉波及跟距关节面的骨折⑴外侧跟距关节塌陷骨折⑵全部跟距关节面塌陷骨折此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。波及跟距关节面骨折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎Essex-Lopresti分型初级骨折线距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。2023/2/150Essex-Lopresti分型次级骨折线持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。2023/2/151Essex-Lopresti分型持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90°。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。2023/2/152Essex-Lopresti分型A-C关节塌陷D-F舌形骨折关节内骨折

关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的SandersCT分型它是根据冠状面CT片上距下关节面的骨折类型来分类机制及分型ACBBCA距下关节4个骨折块的划分Sanders分型

跟骨骨折的SandersCT分型I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）II型：距下后关节二部分骨折

IIA（外侧壁至A线）

IIB（外侧壁至B线）

IIC（外侧壁至C线）III型：三部分骨折，中央塌陷

典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩

IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）IV型：后关节面粉碎骨折

Sanders分型2023/2/157Sanders分型基于CT的分型根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C可能产生的骨折块应有4块：外侧、中央、内侧及载距突2023/2/158Sanders分型2023/2/159Sanders分型I型关节内骨折移位〈2mmSanders分型II型骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块Sanders分型III型骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块Sanders分型IV型骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上1、外伤史，多由高处坠下；2、跟部肿痛，不能负重；3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN诊断要点病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。2023/2/165常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）颈椎、T12～L1骨折（疼痛、腰功能）常规检查颅脑和脊柱的情况！治疗方法目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。WANGBIN非手术治疗非手术指证包括无移位或轻度移位的关节外骨折无移位的关节内骨折跟骰关节面累及少于25%的前突骨折严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其他限制手术的并发疾病伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的损伤。2023/2/168非手术治疗非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。2023/2/169㈠不波及跟距关节的骨折⒈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3～4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。跟骨骨折小夹板固定示意图⒉骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节关节角；

闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。㈡波及跟距关节的骨折复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。手术治疗

目的：1、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼2、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）3、足中部相对于足前部的准确对位

手术治疗适应症移位的关节内骨折累积后关节面累积跟骰关节面超过25%的前突骨折跟骨结节有移位的骨折跟骨骨折脱位部分开放性跟骨骨折2023/2/175手术治疗手术时间需在受伤后3周内进行手术（骨折早期愈合之前）手术需在软组织肿胀消退之后开始（皮纹征WeinklesSign）2023/2/176关节外骨折的手术治疗前突骨折CT显示跟骰关节面累积超过25%的前突骨折可行手术治疗。最终治疗可通过小螺钉或微骨折螺钉实现病人可穿木底鞋行走，但术后10-12周内不能穿普通鞋子2023/2/177关节外骨折的手术治疗跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体的剧烈收缩（低能量绊倒时产生的足的强力背伸），产生大小不等的跟骨结节撕脱骨折。手术适应症：1、后方皮肤有被移位的骨折块压迫的危险；2、骨折的后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体的功能受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包括拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）2023/2/178关节外骨折的手术治疗跟骨体骨折真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（＜1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。2023/2/179关节外骨折的手术治疗内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可明显观察。无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗，持续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。2023/2/180关节内骨折加拿大骨科创伤协会（CanadianOrthopaedicTraumaSociety）的一项临床研究通过对比移位的关节内的跟骨骨折的手术和非手术治疗，得出如下结论：通过手术治疗获得最佳结果的人群：女性、年轻成人、工作强度低的人群、无工人补偿的病人、Bohler角丢失较小的病人（损伤较轻）及术后CT显示骨折已解剖复位的病人。非手术治疗的病人因创伤性关节炎接受距下关节融合的几率比手术治疗的病人高5.5倍。2023/2/181关节内骨折手术治疗的目标包括：距下关节面的复位Bohler角的恢复跟骨的正常宽度和高度的恢复跟骰关节正常关系的维持骨折内翻畸形的纠正2023/2/182关节内骨折侧卧位外侧L-型切口，避免损伤Sural神经的近端和远端复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。复位跟骰关节面和外侧壁。通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。植骨薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用2023/2/183侧卧位2023/2/184外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣2023/2/185使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位用骨膜起子撬起塌陷的后关节面持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线最后将外侧壁复位2023/2/186如果牵引效果不佳？？？存在问题跟骨周围皮肤紧张跟骨结节卡压及内翻畸形较重克氏针强度不够，牵引过程变弯单根克氏针不易掌控克氏针对骨折的切割并损伤周围皮肤软组织解决方案用骨膜起子插进骨折块之间形成光滑的斜坡从外侧向内侧挤压跟骨结节，同时向外抽出骨膜起子术中透视观测复位情况2023/2/187两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位。侧位透视显示跟骰关节面的复位，Gissane角和Bohler角的恢复。Broden位透视显示外上关节骨折块仍未复位。轴位像显示克氏针维持跟骨结节位置，但内翻畸形未纠正。2023/2/188复位确切后，用3.5mm皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透关节面）、前方固定（拉住载距突）。复查关节面平整。侧位片确定薄钢板的大小。轴位片及Broden位片显示骨折完全解剖复位。三个主要固定区域：前突、后结节及关节面。固定螺钉：松质骨螺钉：螺距大但不易固定小骨块，靠近骨折线处时螺钉失效皮质骨螺钉：2.7-3.5小直径皮质骨钉容易吃住小骨块，配合使用滑动孔。2023/2/189在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用sutureanchor固定于跟骨上。放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。2023/2/190钢板的放置及螺钉的固定位1.遵循三点固定原则2.注意钢板放置的方向

3.螺钉打满并穿过内侧壁

治疗要点钢板的放置及螺钉的固定位置4.要有螺钉固定于载