自治区安监局事故案例分析

事故案例宣讲提纲

为认真贯彻落实习近平总书记有关安全生产一系列重要指示精神，用活生生的事故案例，警示教育广大从业者提高安全生产意识和技能，消除侥幸心理，规范操作行为，杜绝“三违”现象，保护自身和他人安全；警醒政府、部门和企业重视安全生产工作，从事故教训中找准措施，增强工作的针对性和科学性，不让血的教训重演。2014年自治区安监局在全区范围内组织开展

“事故案例警示教育行动”。《全区安全生产事故案例警示教育

行动实施方案》

一、范围：工矿商贸领域、道路交通；重点在非煤矿山、危化、冶金等八行业、煤矿、建筑业；二、活动内容和形式：（1）案例宣讲；（2）案例手册；（3）案例视频；（4）各类培训内容。三、要求：

1.领导重视、重点工作、专人负责；

2.广泛发动、人人有责、全面覆盖；四、措施：督促检查、年终考核。两个表：1、汇总表，2、统计表。为搞好这次案例警示教育行动，我们收集整理了近两年区内外发生的比较典型的事故案例，都是我们身边的案例、现实的案例、反复发生的案例，感同身受，使其更有感染力和说服力。今天我在这里例举14个案例，和大家共同回顾、分析和总结，能引起大家的共鸣和觉醒，并以此为戒，坚决杜绝类似事故的再次发生。一、中毒和窒息是工矿商贸事故的一大杀手、且极易发生次生事故、近年来的教训极为深刻

中毒和窒息事故在工矿商贸死亡事故中比例较高，是仅次于高处坠落的第二杀手，比例占到10%左右，我区每年平均死亡约25人,而且极易发生次生事故，在我区每年反复发生，多起事故由一般事故演变为较大事故，教训极为深刻。例如、从2010年至今，我区共发生中毒窒息较大事故11起、死亡39人（7人一起、4人两起），其中伴有次生事故的7起，死亡27人（因次生事故死亡增加15人），次生事故比例和因次生事故多死亡的人数均超过50%。作为一个负责任的政府、作为一个有良心的企业家，作为一个有责任心的安监人员，不能允许此类事故的频繁发生。要告诉每一个监管人员、每一位管理人员、每一位职工，什么情况下会发生中毒窒息，什么情况下不能盲目施救，坚决遏止住此类事故的多发势头，否则就是我们的失职。现举几个典型案例：

案例1：鄂尔多斯冶金有限责任公司“8.25”

一氧化碳中毒较大事故

（一）主要经过：2013年8月24日晚23时20分许，鄂尔多斯冶金有限责任公司锰系铁合金公司一车间甲班12名工人和乙班工人办理完了交接班手续准备下班，车间主任高海英临时指派甲班10名工人加班给2号炉内的电极柱铺加兰炭，随后甲班10名工人陆续进入2号炉内作业。25日0时26分，罗茨风机跳闸停电，1号炉炉气倒灌。25日0时30分许，2号炉炉内作业的白建成发现工友高军国、刘二忠等人晕倒，喊人救援。在主控室监控的车间主任高海英以及1号炉作业的乙班部分工人和两名巡查电工听到喊声先后赶往救援，25日1时30分许，炉内作业工人被陆续救出送往医院。经医院抢救无效后，甲班3名加班工人和第一时间下炉救援的1号炉乙班3名工人及1名巡查电工中毒死亡，此次事故共造成7人死亡。（二）原因分析：1.直接原因。锰系铁合金公司一车间1号炉的罗茨风机因低电压停机后，由于同一车间的2号炉的湿法除尘管道上的DT64R1-C型气动调节碟阀关闭不严密，生产中1号炉产生的炉气经过两炉共用的湿法除尘系统管道倒灌至2号炉炉膛内，致使2号炉炉膛内7名工人一氧化碳中毒死亡。2.间接原因。（1）鄂尔多斯冶金有限责任公司在锰系铁合金公司第一车间湿法除尘系统技术改造中所采用的DT64R1-C型气动调节碟阀选型不合理，没有经过有效的安全论证；事发的一车间1、2号炉无专业设计单位的设计图纸；公司没有按照规定履行安全生产“三同时”备案手续。（2）车间主任高海英指挥已经下班的工人加班作业时，没有按照规定办理受限空间安全作业票，未监督工人佩戴防保用品；事故发生后盲目施救。（3）公司安全培训不到位；安全规程、操作规程没有执行；日常检查维护不到位，没有发现湿法除尘系统碟阀装置存在事故隐患。没有完善的应急救援体系，事故发生后，各级领导均不在场，场面混乱，盲目施救，造成参与救援的4名工人死亡。（4）鄂旗政府安全生产属地监督职责落实不到位。鄂托克经济开发区管委会安全生产监督管理工作不力。（三）处理结果：处理（处罚）：11人、其中刑责2人，撤职2人。车间主任高海英负有直接管理责任、追究刑事责任；公司值班经理，事发时脱岗不在现场，造成事故扩大，追究刑事责任；公司总经理撤职处分；公司主要负责人、安全处处长、公司总工程师罚款处罚。鄂托克经济开发区管委会、安监站、鄂托克旗安监局危化站等相关人员给予行政警告等处分。案例2：呼伦贝尔市职业技术学院8·12

窒息死亡事故案例（一）主要经过：2013年8月12日上午，呼伦贝尔铁鑫工程有限责任公司在对呼伦贝尔市职业技术学院消防设施进行维护和检修时，发现食堂消防栓内无水，铁鑫公司水暖施工队队长顾慧春派员工张明才、陈秀柏到学院食堂前供水井内检查供水阀门的开启状况。张明才独自进入井中，几分钟后上面的陈秀柏听到张明才呼吸困难，于是急忙打电话向顾惠春报告情况。顾向正在餐厅楼上检查施工的三名员工打电话，让下去看看，自己随后就到。由于怀疑是因高血压病导致出现呼吸困难，先期到达的包正康、王兴洲迅速进入井中，将张明才拽至井口下方后也出现呼吸困难现象。此时已到达井口的顾慧春等感觉情况不对，禁止进入井内救援。拨打119、120报警。鄂温克旗消防大队到来后，派战士佩戴防护用具进入井内，将3人拖拽至井口，经现场医生抢救发现3人已经死亡。（二）原因分析：

1.直接原因。（1）顾慧春：铁鑫公司水暖施工队队长。违章指挥、冒险作业；张明才、包正康、王兴洲违章、冒险进入危险场地作业；（2）公司未针对在缺氧危险环境下作业配备必要的防护设备；2.间接原因。（1）铁鑫公司对员工没有进行在缺氧危险环境下作业的安全教育，未依法排查治理事故隐患；（2）主要负责人，未按照有关规定，依据《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）制定相应的规章制度、操作规程及防范措施；（3）铁鑫公司未建立职工“三级安全教育培训档案“，三级安全教育体系不完善，公司安全生产管理基础工作有缺陷。（三）处理结果：处理（处罚）：4人（其中1人追究刑责）水暖施工队队长刑事追究；技术负责、安全管理负责人、公司主要负责人罚款处罚。案例3：集宁新区地矿小区普远热源厂

“9.25”较大窒息事故

（一）主要经过：2013年9月25日，内蒙古盛泽建筑安装工程有限责任公司派出10名维修工人负责位于集宁新区地矿小区普远热源厂新供热管道和察哈尔热源厂旧供热管道交接处的供热管道检维修作业。2名工人田学东和张东升用割枪将新供热管道割开两个接口，一切正常。随后二人又在旧供热管网管道割开一个口子，瞬时一股不明气体冒出。当时，地面作业人员听到井下好像阀门跑气的声响，又听到呼救声，便将绳子递至井下，但是井下已经没有了呼救。杨文远、郭二忠急于施救，未采取任何安全防护措施，下井施救，均窒息倒地。经抢救无效4人均死亡。（二）原因分析1.直接原因。两名工人在没有采取防护措施和通风状况较差的情况下进入供热管井作业，窒息死亡。另外两名工人盲目施救。2.间接原因。（1）内蒙古盛泽建筑安装工程有限责任公司安全管理不到位，未对该工程作业人员进行安全教育培训；未制定有限空间作业方案；违反安全操作规程，救援措施不当。（2）集宁集中供热公司未对施工单位提出安全生产要求，未及时向施工单位提供施工现场管道注水情况等相关资料，现场监管不到位。（3）集宁城市供热管理中心安全监管责任落实不到位，未组织人员对供热基础设施维修作业进行检查。（三）处理结果：处理（处罚）5人、2单位。内蒙古盛泽建筑安装工程有限责任公司法人代表、分管安全生产副经理罚款处罚。集宁集中供热公司、集宁城市供热管理中心主任、总工程师、集宁区常委副区长建议给予行政处分。案例4：（呼伦贝尔市）中石化工建设有限公司“5·15”氮气窒息伤亡事故一、事故经过2012年5月15日18时30分左右，中石化工员工杨某、王某在呼伦贝尔金新化工有限公司制气车间气化框架2#气化炉激冷室内进行施工整改作业，激冷室外面有汪某（作业长）、曹某作为中石化工公司在外监护人员，梁某是金新化工公司派出的监护人员，作业现场共5人。21时30分左右，中石化工员工曹某，未佩戴长管呼吸器，违反操作纪律，擅自将上半身探入激冷室导致窒息晕倒，杨某、王某、汪某、梁某等4人违反操作规程盲目进行施救，因施救措施不当，致使全部窒息晕倒在激冷室底部，经紧急救援后，最终造成3人死亡，2人受伤。二、事故原因分析直接原因：（1）违反操作规程，造成氮气窒息死亡。（未对2#气化炉保安氮气系统进行安全隔绝，炉内为氮气含量高、缺氧环境）（2）未经许可，擅自开展危险作业（作业时受限空间作业安全许可证已过期）；（3）盲目施救。事故间接原因：安全管理各项责任未落实，安全培训教育未落实，安全意识淡薄，自我防护意识差，安全管理混乱。案例5：达拉特旗昌达天然气有限责任公司

“5.23”中毒窒息事故一、事故发生经过2012年5月23日9时许，达拉特旗昌达天然气有限责任公司雇佣的施工队队长郑某，带领工人王某、敖某到树林召镇第六幼儿园对面的天然气管道阀门井放散天然气，为蒙达陶瓷广场天然气管道的接口工作做准备。到达施工现场后，王某先下到天然气井中放散天然气，敖某、郑某在井上警戒。9时40分左右，王某在未佩戴安全防护设备也没有安装放散管的情况下直接打开天然气阀门，在往井口爬时，突然掉落井底，郑某看到情况后，跳井去搀扶王某，随即也晕倒在井底；附近施工的工友张某见状跳到井中，关闭阀门，但随即晕倒，公司有关负责人接到事故报告后赶到事发现场组织救援，最终3人抢救无效死亡。二、事故原因分析（一）直接原因施工队队长郑某未与昌达公司制定放散方案、擅自进行放散天然气施工；施工队工人王某未佩戴安全防护设备，违反操规程，直接打开天然气阀门，致使天然气在阀门井内泄漏；郑某、张某缺乏安全常识，未佩戴安全防护设施，盲目施救。（二）间接原因1.昌达公司对施工队及施工现场的安全管理混乱。雇佣无资质的施工队进行天然气施工，施工人员无证上岗；且未对施工人员进行安全教育培训。2.达拉特旗住建局对该项目的施工监管不到位。案例6：包钢炼钢厂“8·14”较大窒息死亡事故一、事故经过：2011年8月13日17时03分，包钢炼钢厂制钢二部甲班北精炼副班长乔某打开氩气阀调试氩气管线，发现氩气快接接头泄漏，于是卸掉快接接头，准备更换新的快接接头，在取新接头过程中，由于北精炼炉处作业繁忙，于是到该处作业。直至20时交接班时仍未关闭氩气阀门。乙班在接班后，没有按照相关操作规程进行点检，氩气阀门开启状态没能被及时发现，致使氩气阀门到14日8时02分一直处于开启状态。氩气不断的向VD炉罐内吹填。14日早6时50分许，乙班北精炼职工刘某、陶某进入北精炼VD炉罐内清渣作业时由于罐内严重缺氧致使二人窒息晕倒，圆坯机长薛某发现二人晕倒，立即到主控报告工长丁某。丁某得知后让薛某去叫人救援，自已和王某赶到现场下到罐体营救，也因缺氧晕倒，最终4人因抢救无效死亡。2．间接原因:（1）副班长乔某严重违章操作打开氩气阀门没有关闭。（2）乙班VD炉作业人员，接班后没有认真按照《2#VD炉技术操作规程》的要求对氩气系统进行点检；刘某、陶某作业时未进行空气吹扫、置换。（3）丁某、王某进行事故救援时，未切断气源、进行通风置换，也没有配戴自给式呼吸器，盲目施救。（4）制钢二部作业现场安全管理混乱，监督检查不到位，对作业人员安全教育培训不到位。对存在的隐患没有及时发现和消除，对违章行为没有及时制止。（5）炼钢厂安全监管规章制度不健全，缺乏有效的监督、检查和管理。二、高处坠落是工矿商贸事故第一杀手、有效防范此类事故是减少工矿商贸事故总量的有效途径近年来，在我区每年发生约280起工矿商贸死亡事故，其中高处坠落事故占到20%左右，每年死亡50多人，已成为工矿商贸事故的第一杀手，并多年位居第一。这类事故单人死亡的比例较大，原因大体雷同，但近年来发生了几起较大事故，教训深刻。现举几个典型案例：案例7：赤峰伊品生物热电联产项目烟囱工程“6·29”高处坠落事故（一）主要经过：2013年6月29日7:20分，滕州市建筑安装工程公司内蒙古伊品生物项目部临时雇佣人员滕国忠、任学等12人准备到距地面146米烟囱内部工作平台进行作业，滕国忠等4人被定为第一组接受提升人员，安全到达作业平台。随后任学等4人登上罐笼顶部，由卷扬机司机刘金武操作提升，按约定由滕国忠在146米作业平台上控制停止。7:40分左右，罐笼升至离工作平台约2米处，任学解开安全带，当他看见“稳管”（用于防止罐笼钢丝绳和卷扬机钢丝绳旋转的钢管）快接近顶部钢梁时，立即坐在作业平台外沿，由于滕国忠没能及时使罐笼实现可靠停止，罐笼继续上升致使稳管直接撞击到钢梁，提升钢丝绳发生断裂，罐笼连同常慧伟、王彦鹏和马中春3人一起坠落到烟囱底部，当场死亡。

（二）原因分析：1.直接原因。（1）滕州建安公司内蒙古伊品生物项目部未按照《烟囱工程施工及验收规范》GB50078-2008等有关规定安装提升设备，提升罐笼的卷扬机没有设置防止过卷和墩罐的限位开关和行程高度指示器；罐笼无断绳安全卡和保险钢丝绳，底部无缓冲器，无法对危险状态实施有效的保护。（2）罐笼上升至烟囱内部工作平台附近时，滕国忠未能及时准确操作致使罐笼没有实现可靠停止，导致罐笼继续上升，撞击到钢梁，造成钢丝绳断裂。2.间接原因（1）滕州建安项目部未认真履行安全管理职责，安全管理机构不健全；违规将工程承包给无资质的个体施工队；施工人员未进行安全教育培训；特种作业人员无证上岗；安全管理混乱。（2）滕州建安公司任命陈德科为内蒙古伊品生物项目经理、一级建造师临时执业证书过期的，违规将陈德科同时任另一个工程的项目经理，项目经理经常不在施工现场，对该项目部烟囱工程提升设备无检测报告、卷扬机安全保护设施不健全等诸多重大安全隐患问题未能发现并处理。（3）东北电业管理局第二工程公司未能认真履行施工总承包单位安全管理职责；内蒙古伊品生物科技有限公司未认真履行建设单位监督管理职责，项目变更未经投资主管部门批准。赤峰市资源型城市经济转型开发试验区规划建设局对项目工程无施工许可证、存在重大安全隐患等问题未能及时采取有效措施。（三）处理结果：本案共处理（处罚）17人，其中：追究刑事责任2人（滕安公司滕国忠、焊工班负责人、无证、操作过失；王伟，现场负责人，承包给无证照的个体施工队等，事故发生后逃匿，依法追究其刑事责任。滕安公司免职及罚款6人：滕安公司本项目部经理及负责人；公司总经理助理；总经理等罚款处罚。对公司罚款。东北电业管理局第二工程公司（3人）项目部安监部部长、项目部副经理、项目经理，依法罚款处罚。对东北电业管理局第二工程公司罚款。内蒙古伊品生物科技有限公司（3人）安监部主任、项目副总指挥、项目总指挥罚款处罚。赤峰市资源型城市经济转型开发试验区规划建设局、安监站负责人、建设局负责人等受行政处罚。案例8：正蓝旗华能集团北方电力内蒙古上都发

电有限责任公司“9·21”高处坠落事故一、主要经过：2013年7月底，江苏扬安集团有限公司第三分公司开始对内蒙古上都发电有限公司脱硫塔拆装工程组织施工。在施工过程中，锡盟昌运工程监理公司发现施工单位在#1脱硫塔拆除时未按工程规范上报拆除专项施工方案、防火专项方案，脚手架未进行验收直接使用等问题，于9月16日向福建龙净环保股份有限公司（总承包）下达了停工指令。9月19日，施工单位项目经理张学斌在未得到开工许可的情况下组织人员开始边整改边进行施工。9月20日下午，施工单位电切割组组长吴恩亮（已死亡）带领切割工进入脱硫塔顶部开始切割顶部钢板，开始拆卸塔顶，当天下午将塔顶钢板切割成四块并运下去一块，顶部还有3块。9月21日早7时，吴恩亮带领切割工、搬运工共5人上到脱硫吸收塔塔顶进行切割分离剩下的3块钢板，并准备往下运，当时吴恩亮指挥李龙、黄宜贵、刘雷以及其本人站在已大部分切割开的钢板上进行局部切割，虽然都戴着保险带，但由于没有挂在可以防坠落的保险物体上，严重违反了操作规程，又由于4人同时站在钢板上，造成焊缝处应力超过极限值，使得钢板在焊接处断裂坠落，致使吴恩亮、李龙、黄宜贵、刘雷从塔顶随钢板一同坠落，造成1人当场死亡，其余3人送往蓝旗医院抢救无效死亡。事故发生30个小时后，总承包方于22日13时许上报建设单位和有关部门1.直接原因。（1）江苏扬安集团有限公司第三分公司未按照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2004）要求组织施工，未及时上报专项拆除方案，施工前未按技术规范要求制定防范措施，未对施工作业人员进行书面安全技术交底。（二）原因分析：（2）项目经理张学斌在未得到施工许可的情况下组织人员开始施工。电切割组组长吴恩亮在施工过程中严重违反技术操作规程，盲目指挥，4名施工人员在塔顶时未将保险带挂在可靠挂点，拆除钢板时未采取有效的下落措施就切断两端支撑，导致钢板焊缝处应力超过极限值，在焊接处断裂坠落。2.间接原因。（1）扬安三公司未认真履行安全管理职责，现场安全检查工作严重缺失，未能及时消除安全隐患，致使施工人员违章作业导致事故发生。（2）福建龙净环保股份有限公司未履行项目总承包单位安全生产管理职责，对施工单位疏于管理，存在严重的以包代管现象。（3）上都发电有限公司对总承包单位和施工单位的安全生产监管不力。（4）蓝旗政府各监管部门日常安全生产监督管理中没有及时发现和整改隐患，监管欠缺。（三）处理结果：处理7人（其中追究刑责1人、免去职务1人）1.施工单位（3人）：江苏扬安集团有限公司：吴恩亮，当班组长，违章指挥，直接责任人，因在事故中已死亡，不予追究责任；项目经理对事故负有主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任；兼职安全员、扬安三公司经理罚款处罚。对单位罚款处罚。2.总承包单位（3人）：福建龙净环保股份有限公司：安监部部长、项目负责人、公司总经理，罚款处罚。对单位罚款处罚。3.上都发电有限责任公司（1人）。对本起事故负有监管不力责任安监部部长免去职务，对上都发电有限责任公司罚款处罚。案例9：镶黄旗蒙金矿业开发有限公司加不斯

铌钽矿“3·21”事故案例2014年3月21日21时许，温州兴安矿山建设有限公司驻镶黄旗蒙金矿业开发有限公司加不斯铌钽矿项目部5名出渣工，在南风井井底水窝清渣作业时，发生了一起钢丝绳断裂吊桶坠落事故，3人死亡，2人轻伤。一、事故经过2014年3月21日17时左右，蒙金项目部的柯尊军、陈根新、杨军平（冒用身份证的姓名为冀刚娃）、殷怀庆、段登国等5名工人接班后，下到南风井井底水窝进行清渣作业。至21时03分左右，提升渣石的吊桶刚过井口几秒钟后，提升钢丝绳便在距吊钩约1.8米处突然断裂，吊桶连同渣石穿过双层吊盘口后，直接坠落至井底，将井底正在作业的5人砸伤。其中,柯尊军、陈根新2人当场死亡,杨军平重伤，送医院途中死亡。殷怀庆和段登国2人轻伤。二、事故原因分析1、直接原因（1）提升吊桶的钢丝绳在倒渣作业过程中，与保护伞中间穿绳钢管反复摩擦，长时间的弯曲和剪切，使穿绳钢管的上下对角边沿，被钢丝绳切磨成长约10cm，宽约1.5cm，深约3mm的沟槽，钢丝绳也被剪切，导致断丝绳磨损严重，提升过程中不堪负重突然断裂。（2）未按《金属非金属矿山安全规程》规定，对提升设备进行定期的检测检验，钢丝绳悬挂和使用了近7个月，只做过一次剁掉绳头的专项检查，井盖门无自动启闭装置，吊桶上的关键部件，没有达到每班检查一次的规程要求。2、间接原因

①该矿项目部为包工性质的施工队伍，资质挂靠在温州兴安矿山工程建设有限公司，安管人员和技术人员配备不足，且文化素质仅凭个人经验组织施工，不具备竖井施工最基本的技术和管理水平。②施工单位设备设施管理制度不健全，未按规定配备专职安全管理人员，施工人员的安全教育培训不到位，提升机司机，安全责任意识不强，操作技术低下。检查维护人员的岗位职责不明确，日常检查维护保养的严重缺陷，钢丝绳检查存在死角和盲区，隐患未能及时发现和排除。③蒙金矿业公司作为探矿权人单位，安全生产主体责任没有落实到位。对施工单位的技术力量和管理能力审核把关不严，安全生产规章制度不健全，岗位责任制、安全操作规程不明确，虽然与施工单位签订了安全管理协议，但没有严格按照协议明确的双方职责，进行安全生产监督与管理。未及时发现并消除提升设备致命的安全隐患，存在严重的“以包代管”现象。三、火灾、爆炸和坍塌是大事故的隐患、防范重特大事故必须严防死守案例10：新巴尔虎右旗荣达矿业有限责任公司“6·23”井下火灾事故（一）主要经过：2013年6月23日13时许，新巴尔虎右旗荣达矿业有限责任公司甲乌拉矿7名工人在三采区2号系统进行正常采掘施工作业时，该系统二盲井井筒发生火灾，7人被困井下，经多方施救无效，全部遇难。（二）原因分析：1.直接原因。二盲井井筒内的电缆敷设方式存在缺陷，未按《金属非金属矿山安全规程》关于敷设井下电缆规定：“在竖井中电缆悬挂点的间距，不超过6m；敷设电缆的夹子、卡箍或其他夹持装置，应能承受电缆重量，且应不损坏电缆的外皮”进行电缆敷设。实际电缆敷设方式为从井口进入井筒4.6米处做了简单固定，电缆未安装任何夹子、卡箍，动力线在自身重力作用下，产生拉伸径缩，导致绝缘值下降，短路着火。2.间接原因。（1）电工严重违反操作规程，井筒内动力线接线错误，空气开关保护失效，短路后，不能快速切断电源。（2）施工单位没有按规定向井下作业人员发放自救器，并要求随身携带。（3）公司及甲乌拉铅锌矿各级安全管理机构对采区电气设备安装、使用、检查等存在盲区，职工培训不到位。（4）施工单位对事故采区安全日常检查和管理不到位。（5）建设单位、施工单位对井下使用动力电缆、支护材料阻燃性管理不严不细，使用了非阻燃（材料）电缆。（6）旗政府及安全监管部门监督管理存在漏洞，执法检查不到位。（三）处理结果。处理（处罚）20人、其中3人刑事追究。甲乌拉矿三采区2号系统专职电工和施工承包人，严重违章，移交司法机关；甘肃省徽县安达井巷工程有限责任公司新巴尔虎右旗分公司经理（法人）移交司法机关。2号系统副井长，安全员，电工班长，荣达公司甲乌拉矿副矿长，生产技术室主任，矿设备动力室主任；荣达公司机电维修组组长，安环副部长，安环部部长，总工程师，副总经理（分管安全）兼甲乌拉矿矿长，总经理等14人，受到经济处罚和撤职开除等处分。新巴尔虎右旗安监局、旗领导相关责任人给予行政处分。案例11：鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司

“1.21”爆炸火灾事故（一）事故发生经过2014年1月21日7时09分，鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司位于常减压车间装置框架第3层正在运行的煤焦油换热器E106突然发生爆炸，炸飞的换热器残体（四部分之一）击穿30多米外的轻油罐V204A，又击破沥青罐V206B，随即被击中的轻油罐V204A和沥青罐V206B起火，同时也造成轻油和沥青泄露，在围堰内形成流淌火。发生爆炸的换热器E106所在的车间装置第3层无操作人员，车间装置框架各层呈水平开放外露式，爆炸物横向扩散，残片散落在厂区院内，院内无人员活动，未伤及人员。（二）救援情况2014年1月21日上午7时09分，车间当班班长王俊晓听到爆炸声后，马上通知了车间值班领导和车间主任，并安排拨打火灾报警电话119报警。班长王俊晓在确认没有人员伤亡后，组织班组人员撤离了现场。配电室值班员吴江听到爆炸声后，立即切断了电源。公司安全主管杨瑞才听到爆炸声后迅速赶到火灾现场，向周边的汇能消防队和神华煤制油消防队报警求援，并向园区安监局报告了事故。并启动了柴油机消防泵，开启泡沫系统，但因现场火势太大，未能将泡沫栓和事故罐的泡沫管线连接泡沫系统未能投用。公司安全环保部部长、维修车间主任相继赶到现场后，与安全主管杨瑞才、车间主任郑少成一起打开了和着火罐V204A和V206B相邻的石脑油罐区V207、V208、V209三个罐的消防喷淋系统降温，随后打开轻油罐V201A和V201B的消防喷淋，并通知储运车间主任汪洁安排人员关闭了原料油泵房所有机泵出入口阀门。7时20分许，园区公安派出所撤离现场人员，柴油机处于无人看守状态，消防泵自动停用。7时25分许火势扩大，安全主管杨瑞才等打开消防炮和消火栓，连接水带对着火罐V204A和V206B及管廊进行喷水灭火，喷水一直持续到16时10分左右。7时35分许，汇能消防队到达事故现场；8时40分许，乌兰木伦矿区消防队和神华煤制油消防队到达后与汇能消防队一起开始灭火，对着火罐V204A和V206B加注泡沫。9时10分许伊旗消防队赶到，随后机场消防队、鄂市消防队、东胜消防队、准旗消防队陆续到达现场，在市、旗组织的应急救援指挥中心指挥下进行灭火，11时40分许，地面和管廊的明火被扑灭。在自治区人民政府有关部门的协调下，包头消防队、呼市消防队也相继赶赴现场增援，着火罐V204A和V206B的火势于16时40分许被控制，但16时45分许V204A储罐又复燃，1月21日18时着火罐V204A和V206B被彻底扑灭，事故救援结束。四、事故发生原因和事故性质认定（一）直接原因该公司正在运行的常减压车间的煤焦油换热器管束因严重腐蚀渗漏，致使焦油（有机质）和熔盐（强氧化剂）接触引起瞬间爆炸。炸飞的换热器残体击穿轻油罐V204A和沥青罐V206B引起火灾。（二）间接原因1.设计方中国石油工程设计有限公司将两种禁忌接触的介质设计为同一换热器的管程和壳程，存在设计缺陷。2.该企业生产原料焦油来自十多个厂家，品质分散，氯离子含量高低不齐，企业未限制高氯焦油进厂，致使设备及管道腐蚀严重。3.发生爆炸的煤焦油换热器为二类压力容器是特种设备。该企业未按特种设备要求履行相关手续，在未取得使用登记证的情况下使用。4.质监部门对该企业特种设备未检验，检查、监督不到位。5.企业安全意识不强，技术力量不足，设备出现腐蚀，盲目生产。6.在火灾初期最佳灭火期，企业消防设施未能发挥有效作用，园区、地区油品火灾消防物资和力量不足，致使火势扩大。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理（一）鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司未落实主体责任处以罚款；对主要责任人设备部主任孙宝林罚款，安全环保部部长撤职、生产技术负责人开除。公司法人代表、总经理罚款，并吊销其主要负责人安全资格证。（二）设计方中国石油集团工程设计有限责任公司予以处罚；（三）伊金霍洛旗质监局相关负责人警告处分等。案例12：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司

“6·3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，1.7万平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。（一）主要经过：6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。（二）原因分析：1.直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板；二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔；三是吊顶内的空间大部分连通；四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。2.间接原因。（1）安全生产主体责任不落实：一是企业法定代表人没有安全意识，要钱不要安全，为了自己的利益而无视员工生命。二是企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致火势蔓延，产生大量有毒气体，大量人员伤亡。三是企业从未组织过安全宣传教育，管理人员、从业人员缺乏消防安全常识；从未组织应急演练；违规锁闭南部主通道西侧和二车间西侧安全出口。四是企业没有建立健全内部管理制度，有的没有公布、执行和落实；投产以来没有开展过全厂性的安全检查。（2）公安消防部门履行消防监督管理职责不力；建设部门在工程项目建设中监管严重缺失；地方政府安全生产监管职责落实不力。（三）处理结果：对涉事相关企业、单位和部门的19名责任人员建议移交司法机关依法处理；建议给予吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长等23名公职人员给予党纪、政纪处分；对宝源丰公司给予规定上限经济处罚，并依法予以取缔；对吉林省人民政府予以通报批评，责成其向国务院作出深刻检查。案例13：山东青岛“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。（一）主要经过：11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏。为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为22日10时25分。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员以及青岛丽东化工厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物、车辆不同程度损坏，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成局部污染。（二）原因分析：1.直接原因。输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀破裂、原油泄漏流入排水暗渠及反冲到路面，现场处置人员采用液压破碎锤打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。2.间接原因。（1）中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。（2）青岛市政府及开发区管委会贯彻落实安全生产法律法规不力，对重大安全隐患排查整改不力，安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，对事故涉及企业深入检查。（3）管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（4）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。（5）青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。（三）处理结果：对涉嫌重大责任事故罪、玩忽职守罪的15人移交司法机关。对48人给予党纪、政纪处分，其中，政府公职人员24人（省部级1人，厅局级7人，县处级13人，科级3人），包括山东省油气管道保护主管部门相关责任人，青岛市人民政府、青岛经济技术开发区管委会及其管道保护、市政规划、城市建设、安全监管等部门相关责任人；企业人员24人，涉及中国石油化工集团公司董事长、总经理、副总经理等案例14、上海翁牌冷藏实业有限公司

"8.31"重大氨泄漏事故一、事故经过。8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。二、事故分析1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象。应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易脆性开裂。三、事故原因（一