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文档简介

10月份护理查房院ICU何丹查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。患者病历简介患者13床俞明涛男30岁住院号:231214入院时间:2014-9-2717:28诊断:多发伤:①Ⅲ级脑外伤,双侧额部硬膜下小血肿,左侧顶部硬膜外小血肿,双侧额叶挫伤、小血肿,蛛网膜下腔出血、脑肿胀,左侧额顶骨骨折,颅底骨折,头皮血肿。②胸部闭合性损伤,左肺挫伤,前纵隔血肿,双侧胸腔少量积液,胸骨骨折。③多处软组织挫伤。病情介绍患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院患者约1小时前约从3米多高处坠落,具体受伤经过不详,伤后当即意识不清,伴口鼻溢血,无呕吐,呼吸困难,无大汗淋漓,无四肢抽搐等不适,被人送入我院。查体:T36.5℃P141次/分R7次/分Bp138/91mmHgGCS5分,昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D=4mm,光反射消失。左侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显,口鼻腔溢血明显。颈软。双肺呼吸音粗,呼吸音偏低,未闻及明显啰音,心率141次/分,心律齐,心音可。腹平软,肠鸣音可。四肢可及散在擦挫伤,未见明显畸形。辅助检查:2014.9.27本院头部CT提示双侧额部硬膜下小血肿,左侧顶部硬膜外小血肿,双侧额叶挫伤、小血肿,蛛网膜下腔出血、脑肿胀,左侧额顶骨骨折,左侧眶上壁、内侧壁骨折,左侧眼内直肌损伤伴球后积气,左侧眶部、左侧顶枕部头皮血肿,双侧筛窦积液。颈椎CT提示颈椎及附件未见明显骨折,颈椎骨质增生。胸部CT提示左肺挫伤,支气管炎,前纵隔血肿,双侧胸腔少量积液,胸骨骨折。腹部CT提示左肾小囊肿。骨盆CT提示右侧骶髂关节退变。患者于9月27日18:30在全麻插管下行双侧去骨瓣减压+血肿清除术。20:35返回病房,至次日7时头皮下引流量750ml.同日23:33分行右侧胸腔闭式引流术,至次日7时引流量800ml。9月30日10:08行左侧胸腔闭式引流术,至次日引流量750ml。观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。护理问题或护理诊断1.脑疝2.脑组织灌注异常3.疼痛4.烦躁、焦虑、紧张5.呼吸型态紊乱/气体交换受损6.清理呼吸道无效7.水电解质紊乱8.营养失调:低于机体需要量9.潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘10.排尿模式改变11.自我形象紊乱12.知识缺乏13.皮肤完整性受损护理措施1.保持病室安静,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报告医生。2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管切开。3.头部引流管的护理摇高床头15-30º,在无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。4.保持术部敷料干洁固定,观察渗血渗夜情况,污染时及时在无菌操作下更换敷,术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化,严密监测有无电解质紊乱情况。6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食,鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快,以免造成食管反流,引起吸入性肺炎,注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管,注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食,若出现咖啡色样液,则暂停进食,及时报告医生,若回抽物为未消化食物,则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间,肠内营养不能满足机体需要,应静脉补充营养。7.体位予气垫床使用,抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压,头部予垫冰枕、冰帽,降低脑组织代谢,减少脑耗氧量,最大限度保护正常脑组织,予定时翻身拍背,以利于痰液排出,保持皮肤清洁干燥、预防压疮,由大到小活动肢体各关节,以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。8.加强基础护理:保持病室安静,空气流通,绝对卧床休息,采取头部抬高15-30°,促静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿;保持床铺平整、清洁,按时翻身、干燥、拍背,一般每2小时1次,必要时每1小时1次,预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理,加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和尿路感染;保持大便通畅,三日无大便时,予以开塞露通便,注意动作要轻柔;对躁动不安的患者给予约束带约束(注意观察约束处皮肤),床旁加护床栏,必要时遵医嘱给予镇静剂。体温过高(>38.5℃)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等,以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑损害。及时更换病号服,防止感冒。9.心理护理:颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击,我们理解家属的行为,鼓励家属面对现实,树立战胜疾病的信心,向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。10.加强功能锻炼:病人病情好转,意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。

第一步被动锻炼:长期卧床病人必须作早期运动,肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。第二步从卧到坐:病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程,如果突然坐起,会因体位变化引起短暂性脑缺血,导致面色苍白、头晕、全身出汗,故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度,每天锻炼两次以上,每次需3—5分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳,然后两足踏地,健侧手紧握床栏,辅助者双手扶住病人肩部,每日锻炼3—5次,每次持续20—30分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手,让病人健康手抓住床栏维持平衡,然后鼓励病人撤离健侧手,完全靠身体平衡坐稳。康复锻炼的注意事项

1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料,并破坏其细胞,但引起的补偿更多,重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料,它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。因此,锻炼的强度越大,需要的养料越多,需要的休息质量就越高。否则,就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿,甚至不能获得等量恢复,将会大大影响康复进程。2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故,勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时,应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时,应由家属在旁保护,以保证安全。3.想产生良好的锻炼效果,必须按规定的时间进行,不能缺课和中断,除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼,不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激,并不能产生适应性的反应。4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位,而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能.5.可做一些康复锻炼记录,并时常加以比较、

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