乡镇卫生院医疗质量管理制度

乡镇卫生院医疗质量管理制度

卫

生

院

医

疗

质

量

管

理

制

度

医疗质量是医院发展之本，

为

切

实

加

强

医

疗

质

量

管

理

，

提

高

医

疗技术服务水平，保证医疗安全，促进医院不断发展，特此制定全

程

医

疗

质

量

控

制

方

案

，

以

求

正

确

有

效

地

实

施

规

范

化

医

疗

质

量

管

理

，

使

医

院

的

医

疗

质

量

管

理

工

作

达

到

规

范

化

，

提

高

工

作

质

量

及

效

率

。

一、指导思想（

一

）、

实

行

全

面

质

量

管

理

和

全

程

质

量

控

制

。

建

立

从

患

者

就

医

到

离

院

，

包括门诊医疗

、

病

房

医

疗

和

部

分

院

外

医

疗

活

动

的

全

程

质

量

控

制

流

程

和

全

程

质

量

管

理

体

系

。

明

确

管

控

内

容

并

将

其

纳

入

医

疗

管

理

部

门

的

日

常

工

作

，

实

施

动

态

监

控

并

与

科

室

目

标

责

任

制

结

合

，

保

证

质

控

措

施

的

落

实

。

（

二

）、

以

规

章

制

度

和

医

疗

常

规

为

依

据

，

并

不

断

修

订

完善。（

三）、

强

化

各种医

疗

技

术

把关制

度

，

如三级医

师负责

制

度

、

会诊

制

度

和

病

例讨论制

度

等，

将

医

务

人员个人医

疗

行

为

最大限地

引导

到

正

确

的

诊

疗

方

案

中。（

四）、

质

量

控

制

部

门

有

计划、

有

针对性地

进

行

干预，

对多

因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，

进

行

专

门

调

研

，

并

制

定

全

面

的

干预措

施

。

二、管理体系全

程

医

疗

质

量

控

制

系

统

的

人员组

成

可

分

为

医

院

医

疗

质

量

管

理

委员会、

科

室

医

疗

质

量

控

制

小

组

和

各级医

务

人员自

我

管

理

。

（

一

）、

医

院

医

疗

质

量

管

理

委

员会乡镇卫生院医疗质量管理制度

医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成，院长任主任，

院

长

是

医

疗

质

量

管

理

工

作

的

第

一

责

任

者

。

医

疗

质

量

控

制

办

公

室

作

为

常

设

的

办

事

机

构

。

其

职

责

分

述

如

下

：

1、

医

疗

质

量

管

理

委

员

会

职

责

（

1）、

教

育

各

级

医

务

人

员

树

立

全

心

全

意

为

患

者

服

务

的

思

想

，

改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防

差

错

事

故

。

（

2）

审

校

医

院

内

医

疗

、

护

理

方

面

的

规

章

制

度

，

并

制

定

各

项

质

量

评

审

要

求

和

奖

惩

制

度

。

（

3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制

定

措

施

，

不

断

提

高

医

疗

护

理

质

量

。

（

4）、对重大医疗、护理质量问题进

行鉴定，对医疗护理质量

中存在的

问

题

，

提

出整改

要

求

。

（

5）、

定

期向全

院

通报重

大

医

疗

、

护

理

质

量

情

况

和

处理

决定

。

（

6）、

对

院

内

有关医

疗

管

理

的

体制

变动，

质

量

标准的

修定

进

行讨论，

提

出建议，

提

交院

长

办

公

会

审

议。2、

医

疗

质

量

控

制

办

公

室

职

责

（

1）、

医

疗

质

量

控

制

办

公

室

接受主

管

院

长

和

医

疗

质

量

管

理

委

员

会

的

领

导

，

对

医

院

全

程医

疗

质

量

进

行监控

。

（

2）、

定

期组

织会

议收集

科

室

主

任

和

质

控

小

组

反

映

的

医

疗

质

量

问

题

，

协

调

各

科

室

质

量

控

制

过

程中存在的

问

题

和

矛

盾

。（

3）、

抽

查

各

科

室

住

院

环

节

质

量

，

提

出干

预

措

施

并

向主

管

院

长

或医院医疗质量管理委员会汇报。乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

4）

收

集

门

诊

和

病

案

质

控

组

反

馈

的

各

科

室

终

未

医

疗

质

量

统

计

结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（

5）、

每

季

度

向

医

院

提

出

全

程

医

疗

质

量

量

化

考

核

结

果

，

以

便

与

绩

效

工

资

挂

钩

。

（

6）、

定

期

编

辑

医

疗

质

量

简

报

和

不

良

医

疗

文

件

公

示

栏

。

（

二

）、

科

室

医

疗

质

量

控

制

小

组

职

责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，

科

主

任

是

科

室

医

疗

质

量

的

第

一

责

任

者

。

科

室

质

控

小

组

职

责

如

下

：

（

1）、

各

科

室

医

疗

质

量

控

制

小

组

由

科

主

任

或

副

主

任

、

护

士

长

和

其

他

相

关

人

员 3-5

人

组

成

。

（

2）、

结

合

本

专

业

特

点

及

发

展

趋

势

，

制

定

及

修

订

本

科

室

疾

病

诊

疗

常规、

药物使用规范并组

织实施，责任

落实到个人，与绩效工资

挂

钩

。

（

3）、

定

期

组

织各

级人

员

学习医

疗

、

护

理

常规，

强化

质

量

意

识。（

4）

参加医

疗

质

控

办公

室

的

会议，

反

映问题。

收

集

与

本

科

室

有关

的

问题，

提

出

整

改

措施。（

三）、

医

务人

员

自我管

理

在医疗活动过程中，

医

务人

员

的

个人

行

为

具

有较

大

的

独

立

性

，

其

个人素质、

医

疗

技

术

水

平

对

医

疗

质

量

影

响

较

大

，

是

质

量

不

稳

定

的

主

要

因素

，是质量控制的

基

本点。

在

质控

过

程

中

，特

别

要

强调

三级医

师负

责

制

度

、

会诊

制

度

和

病

例

讨

论

等

把

关

制

度

，

确

保

医

疗

质

量

控

制

的

正

确

实施。

对

各

级医

务人

员

的

要

求

分

述

如

下

：

1．

门

诊

医

师乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

1）

严

格

执

行

首

诊

医

师

负

责

制

。

（

2）

询

问

病

史

详

细

、

物

理

检

查

认

真

，

要

有

初

步

诊

断

。

（

3）

门

诊

病

历

书

写

完

整

、

规

范

、

准

确

。

（

4）

合

理

检

查

，

申

请

单

书

写

规

范

。

（

5）

具

体

用

药

在

病

历

中

记

载

。

（

6）

药

物

用

法

、

用

量

、

疗

程

和

配

伍

合

理

。

（

7）

处

方

书

写

合

格

。

（

8）

第

二

次

就

诊

诊

断

未

明

确

者

，

接

诊

医

师

应

：

a.

建

议

专

科

就

诊

；

b.请

上

级

医

师

诊

视

；

c.

收

住

院

。

（

9）

第

三

次

就

诊

诊

断

仍

未

明

确

者

，

接

诊

医

师

应

：

a.

收

住

院

；

b.患

者

拒

绝

住

院

需

履

行

签

字

手

续

。

（

10）

按

专

科

收

治

病

人

。

（

11）

按

病

情

需

要

，

注

明

特

殊

入

院

方

式

：

车

送

或

陪

护

。

2．

病

房

住

院

医

师

（

1）

病

人

入

院

30

分

钟

内

进

行

检

查

并

作

出

初

步

处

理

。

（

2）

急

、

危

、

重病

人

应

即刻处

理

并

向上

级

医

师

报告。（

3）按规

定时间完

成病历书写（

普通病人 24

小时、危

重病人

6

小时内

完

成；

首

次

病

程

记

录当班完

成，

急

诊

病

人

术前完

成）。（

4）

病

历

书

写

完

整

、

规

范

，

不得缺项。（

5）

24

小时内

完

成血、

尿、

便化验，

并

根据病

情

尽快完

成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（

6）

按

专

科

诊

疗

常

规

制

定初

步

诊

疗

方

案

。（

7）

对

所

管

病

人

，

每

天

至

少

上

、

下

午

各

巡

诊

一

次

。

乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

8）

按

规

定

时

间

及

要

求

完

成

病

程

记

录

（

会

诊

、

术

前

讨

论

、

术

前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节

和

死

亡

讨

论

等

一

切

医

疗

活

动

均

应

有

详

细

的

记

录

）。（

9）

对

所

管

病

人

的

病

情

变

化

应

及

时

向

上

级

医

师

汇

报

。

（

10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医

院

感

染

病

例

发

生

。

若

有

医

院

感

染

病

例

，

及

时

填

表

报

告

。

（

11）

病

人

出

院

时

须

经

上

级

医

师

批

准

，

应

注

明

出

院

医

嘱

并

交

代

注

意

事

项

。

3．

病

房

主

治

医

师

（

1）

及

时

对

下

级

医

师

开

出

的

医

嘱

进

行

审

核

，

对

下

级

医

师

的

操

作

进

行

必

要

的

指

导

。

（

2）

新

入

院

的

普

通病

人

要

在48

小

时

内进

行

首次查房

。

除对

病

史和

查体的

补充外，

查房

内容要求有

：🕔诊

断及诊

断依据；②必要

的

鉴别诊

断；③治

疗

原则；④诊

治

中的

注

意

事

项

。

（

3）新入院的

急、

危、

重病人

随时

检查、

处

理，并向上级医师

汇

报

病

情

。

（

4）

及

时

检查、

修

改

下

级

医

师

书

写

的

病

历

，

把

好

出

院

病

历

质量

关

，

并

在病

历

首页

签

名

。（

5）

入

院

3

天

未

能

确

诊

或

有

跨

专

业

病

种

的

病

例

时

应

及

时

举

行科内或

科

间

会

诊

。

（

6）

待

诊

病

人

在入

院

1

周

内仍

诊

断不

明

时

，

向

主

任

请

示

病

例

讨

论

或

院

内会

诊

。

（

7）

按

科

室

规

定

正

确

分

级

使

用

抗

生

素

和

专

科

用

药

。乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术

分

级

管

理

标

准

拟

订

严

密

的

手

术

方

案

并

实

施

。

术

后

即

刻

完

成

术

后

记

录

，

24

小

时

完

成

手

术

记

录

。

（

9）

术

后

严

密

观

察

患

者

病

情

变

化

，

并

做

好

术

后

工

作

。

（

10）

负

责

治

愈

患

者

出

院

的

审

批

手

续

，

并

向

上

级

医

师

汇

报

。

4．

病

房

主

任

（

副

主

任

）

医

师

（

1）

组

织

或

参

与

制

定

本

科

质

量

管

理

方

案

、

各

项

规

章

制

度

、

诊

疗

和

操

作

常

规

。

（

2）

指

导

下

级

医

师

做

好

医

疗

工

作

，

督

促

检

查

下

级

医

师

执

行

各

项

制

度

和

诊

疗

常

规

。

（

3）

对

新

入

院

的

普

通

病

人

要

求 72

小

时

内

进

行

首

次

查

房

；

危

重

病

人

至

少

每

日

查

房

1

次

；

病

人

病

情

变

化

应

随

时

查

房

；

每

周

组

织

全

科

查

房

2

次

。

（

4）

查

房

内

容

除对

病

史和

查

体的

补充外，

普

通

病

人

应

有：诊

断及其诊

断依据；

②鉴别诊

断；

③治疗

原则；

④有关方

面的新进

展。

未确诊病人应

有：🕔鉴别诊

断；

②明确的诊

断思路和方

法；

③拟定

相应的治疗

措施。危重病人应

有：🕔当

前的主要

问题

；

②解决

主要问题的方法。（

5）

疑

难

病

例

及入

院

1

周

未确诊

病

例

，

组

织

科

内

讨

论

或

院

内

会诊，必要时向医务处申请院外会

诊

或

远

程

会

诊

。

（

6）

指

导

和

监

督

下

级

医

师

正

确分

级

使

用

抗

生

素

和

专

科

用

药

。（

7）

组

织

术

前

和

重

要

治

疗

前

病

例

讨

论

，

指

导

下

级

医

师

做

好

术

中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

8）

审

批

未

愈

患

者

出

院

，

并

指

导

病

人

出

院

后

的

继

续

治

疗

。

（

9）

审

签

主

治

医

师

审

查

的

转

科

、

出

院

病

历

。

（

三

）、

医

务

人

员

自

我

管

理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医

疗

技

术

水

平

对

医

疗

质

量

影

响

较

大

，

是

质

量

不

稳

定

的

主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级

医师负责制度、

会

诊

制

度

和

病

例

讨

论

等

把

关

制

度

，

确

保

医

疗

质

量

控

制

的

正

确

实

施

。

对

各

级

医

务

人

员

的

要

求

分

述

如

下

：

1．

门

诊

医

师

（

1）

严

格

执

行

首

诊

医

师

负

责

制

。

（

2）

询

问

病

史

详

细

、

物

理

检

查

认

真

，

要

有

初

步

诊

断

。

（

3）

门

诊

病

历

书写完整、

规范、

准确

。

（

4）

合理

检

查

，

申请单书写规范。（

5）

具

体用药在

病

历

中

记载。（

6）

药物

用法、

用量

、

疗

程

和

配伍合理

。

（

7）

处方书写合格

。

（

8）

第二次就诊诊断未

明确者，

接诊医师

应：

a.建议专科

就诊

；b.请上

级

医

师

诊

视

；c.

收

住

院

。

（

9）

第三

次就诊

诊

断

仍

未

明确

者

，

接诊

医

师

应：

a.

收

住

院

；b.患

者

拒

绝

住

院

需

履

行

签

字

手

续

。

（

10）

按

专科

收

治

病

人

。

（

11）

按

病

情

需

要

，

注

明特

殊

入

院

方式

：

车

送

或

陪

护

。2．

病

房

住

院

医

师

乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

1）

病

人

入

院

30

分

钟

内

进

行

检

查

并

作

出

初

步

处

理

。

（

2）

急

、

危

、

重

病

人

应

即

刻

处

理

并

向

上

级

医

师

报

告

。

（

3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24

小时、危重病人

6

小

时

内

完

成

；

首

次

病

程

记

录

当

班

完

成

，

急

诊

病

人

术

前

完

成

）。（

4）

病

历

书

写

完

整

、

规

范

，

不

得

缺

项

。

（

5）

24

小

时

内

完

成

血

、

尿

、

便

化

验

，

并

根

据

病

情

尽

快

完

成

肝

、

肾

功

能

、

胸

透

和

其

它

所

需

的

专

科

检

查

。

（

6）

按

专

科

诊

疗

常

规

制

定

初

步

诊

疗

方

案

。

（

7）

对

所

管

病

人

，

每

天

至

少

上

、

下

午

各

巡

诊

一

次

。

（

8）

按

规

定

时

间

及

要

求

完

成

病

程

记

录

（

会

诊

、

术

前

讨

论

、

术

前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和

签字、出院小节

和

死亡讨

论

等一

切医

疗

活动均应

有详细的

记

录

）。（

9）

对

所

管

病

人

的

病

情

变化

应

及

时

向

上

级

医

师

汇报

。

（

10）诊疗

过程应

遵守消毒隔离规定，

严格无菌操作，

防止医院

感染病

例发生

。

若

有医

院

感染病

例，

及

时

填

表

报

告

。

（

11）

病

人

出

院

时

须

经

上

级

医

师

批

准

，

应

注

明

出

院

医

嘱

并

交

代

注

意

事

项

。

3．

病

房

主

治

医

师

（

1）

及

时

对

下

级

医

师

开

出

的

医

嘱

进

行

审

核

，

对

下

级

医

师

的

操作

进

行

必

要

的

指

导

。（

2）

新

入

院

的

普

通

病

人

要

在

48

小

时

内

进

行

首

次

查

房

。

除

对病

史

和查

体

的

补充外

，查

房

内

容

要求

有：

🕔

诊

断

及诊

断依

据；

②必

要

的

鉴

别

诊

断

；

③

治

疗

原

则

；

④

诊

治

中

的

注

意

事

项

。

乡镇卫生院医疗质量管理制度

（

3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医

师汇报病情。（

4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质

量

关

，

并

在

病

历

首

页

签

名

。

（

5）

入

院

3

天

未

能

确

诊

或

有

跨

专

业

病

种

的

病

例

时

应

及

时

举

行

科

内

或

科

间

会

诊

。

（

6）

待

诊

病

人

在

入

院

1

周

内

仍

诊

断

不

明

时

，

向

主

任

请

示

病

例

讨

论

或

院

内

会

诊

。

（

7）

按

科

室

规

定

正

确

分

级

使

用

抗

生

素

和

专

科

用

药

。

（

8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级

管

理

标

准

拟

订

严

密

的

手

术

方

案

并

实

施

。

术

后

即

刻

完

成

术

后

记

录

，

24小

时

完

成

手

术

记

录

。

（

9）

术

后

严

密

观

察

患

者

病

情

变化，

并

做

好

术

后

工作。（

10）

负责治

愈患