医药卫生 PICCO监测的意义及影响因素

医药卫生PICCO监测的意义及影响因素重症患者我们关注什么？容量组织器官灌注心功能肺部情况氧供、氧耗血压、心率CVP、PAWP皮肤弹性尿量心血管彩超血氧饱和度氧分压、二氧化碳分压（敏感性、特异性差，主观性强，影响因素多，缺乏连续性）PICCO监测技术直观准确特异性连续性3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCOPiCCO(PulseindicateContourCardiacOutput)脉搏轮廓动脉压波形分析法中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PICCO2连接图ScvO2–中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I

–氧耗(Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算

正常值范围:

DO2 400-650ml/min/m2

VO2 125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)

DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2ConsumptionDelivery经肺热稀释在中心静脉内注射冷（<8ºC）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）

PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好

[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate热稀释曲线下的面积与心输出量成反比

36,537510热稀释曲线NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureMTt:MeanTransittime

平均通过时间themeantimerequiredfortheindicatortoreachthedetectionpointDSt:DownSlopetime斜面下时间

theexponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurveRecirculationte-1TbFromthecharacteristicsofthethermodilutioncurveitispossibletodeterminecertaintimeparameters根据热稀释曲线可以算出时间参数对热稀释曲线做进一步分析IntroductiontothePiCCO-Technology–ThermodilutionInjectionInTbMTtDStTb=bloodtemperature;lnTb=logarithmicbloodtemperature;t=timePulmonaryThermalVolumePTV肺内热容积=DstxCOByusingthetimeparametersfromthethermodilutioncurveandtheCOITTVandPTVcanbecalculated计算ITTV与PTVIntroductiontothePiCCO-Technology–ThermodilutionRecirculationte-1TbInjectionInTbIntrathoracicThermalVolumeITTV胸腔内热容积=MTtxCOMTtDStPulmonaryThermalVolume(PTV)IntrathoracicThermalVolume(ITTV)CalculationofITTVandPTVEinführungindiePiCCO-Technologie–ThermodilutionITTV=MTtxCOPTV=DstxCORARVLALVPBVEVLWEVLWGEDVisthedifferencebetweenintrathoracicandpulmonarythermalvolumesGlobalEnd-diastolicVolume(GEDV)Volumetricpreloadparameters–GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionVolumetricpreloadparameters–ITBVIntrathoracicBloodVolume(ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionITBVisthetotaloftheGlobalEnd-DiastolicVolumeandthebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV) ITTV

– ITBV= EVLWTheExtravascularLungWateristhedifferencebetweentheintrathoracicthermalvolumeandtheintrathoracicbloodvolume.Itrepresentstheamountofwaterinthelungsoutsidethebloodvessels.CalculationofExtravascularLungWater(EVLW)IntroductiontothePiCCO–Technology–ExtravascularLungWater容量测量小结ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWTranspulmonaryThermodilutionThepulsecontouranalysisiscalibratedthroughthetranspulmonarythermodilutionandisabeattobeatrealtimeanalysisofthearterialpressurecurve动脉脉搏波形校准IntroductiontothePiCCO-Technology–PulsecontouranalysisInjectionPulseContourAnalysisT=bloodtemperaturet=timeP=bloodpressureCOTPD=SVTDHR脉搏轮廓分析Cal=校准系数来自经肺热稀释方法Surface

=Cal.x

Strokevolume动脉脉搏轮廓分析压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+

C(p)•dPdt()dt动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子t[s]P[mmHg]t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx

=

动脉压力曲线的上升枝PiCCO心肌收缩力参数收缩力参数dPmx指的是左心室压力曲线上的最大值。SVmax–SVminSVV=SVmeanSVmaxSVminSVmeanTheStrokeVolumeVariationisthevariationinstrokevolumeovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.IntroductiontothePiCCO-Technology–PulseContourAnalysisDynamicparametersofvolumeresponsiveness–StrokeVolumeVariationSVV提示心脏对容量治疗的反应好坏每博量变异是每博量在一个呼吸周期中的变异，它所测量的是之前30秒的值。PPmax–PPminPPV=PPmeanThepulsepressurevariationisthevariationinpulsepressureovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.IntroductiontothePiCCO-Technology–PulseContourAnalysisDynamicparametersofvolumeresponsiveness–PulsePressureVariationPPmaxPPmeanPPmin脉压变异是在一个呼吸周期里面脉搏压力的变异，它测得的是之前30秒的值。GEF是4倍的SV除以全心舒张末期容量它反应的是全心功能参数GEF=GlobalEjectionFractionContractilityparametersfromthethermodilutionmeasurementIntroductiontothePiCCO-Technology–Contractilityparameters4xSVGEF=GEDVLALVRARV

CFI是CI除以全心舒张末期容量指数它与GEF相似，是反映全心功能的参数CFI=CardiacFunctionIndexCICFI=GEDVIIntroductiontothePiCCO-Technology–ContractilityparametersContractilityparametersfromthethermodilutionmeasurement作为一个后负荷指数，它是心血管状况更深层的决定性因素。这是一个非常重要的参数，它可以提示容量控制和儿茶酚胺的治疗。(MAP–CVP)x80SVR=COAfterloadparameter后负荷SVR=SystemicVascularResistance全身血管阻力MAP=MeanArterialPressureCVP=CentralVenousPressureCO=CardiacOutput80=FactorforcorrectionofunitsIntroductiontothePiCCO–Technology–AfterloadparameterDifferentiatingLungOedemaPVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndex肺血管通透性指数

肺血管通透性可以鉴别肺水肿的类型（静水压型vs渗透型）EVLWPVPI=PBVPBVEVLWIntroductiontoPiCCOTechnology–PulmonaryPermeabilityPBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类相关要素指示剂量、温度、注射速度血温、心率、血压热稀释波形脉搏波形轮廓患者身高、体重

全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高当血管内容量严重不足时，数值偏大血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大肺切除病人，数据偏低经肺热稀释法所得参数左向右分流时，无法进行测量体外循环期间影响容量参数的监测脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐时皆不可测得哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？冷注射液<8℃；（成人10-15ml；儿童3-5ml；单次不能超过20ml）。注射速度应快速、均匀，以5秒为佳；三次测量时间控制在15min