心血管危险因素早期干修改稿

心血管危险因素早期干修改稿关注糖尿病每24小时：3,600例新发糖尿病被诊断出来580名患者死于糖尿病相关的并发症225名患者因糖尿病需要行截肢术120名患者因糖尿病进展至终末期肾病55名患者因糖尿病而失明2006ADA年会：

2型糖尿病的常见并发症大血管病变微血管病变脑血管疾病10.2%心血管疾病25.3%肾脏疾病20.9%周围神经病变41.5%周围血管病变10.6%视网膜病变33.1%ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-P糖尿病与心血管疾病CaballeroAE.CurrentDiabetesReports2004;4:237-246内脏脂肪增加（中心性肥胖）胰岛素抵抗内皮功能紊乱动脉粥样硬化细胞因子,酶作用物激素高血糖高血压血脂紊乱IL1,IL6,TNF-,FFA,,PAI-1,RAS,瘦素、抵抗素基因基因UKPDS75：血糖、血压与心肌梗死的关系心肌梗死Diabetologia(2006)49:1761–1769UKPDS75：强化降糖和有效控制血压可降低心血管并发症的风险Diabetologia(2006)49:1761–1769更新糖尿病的治疗目标血糖控制多重危险因干预降低并发症糖尿病心血管危险因素干预危险因素治疗目标推荐的组织吸烟戒烟ADA/2005年中国糖尿病防治指南血压<130/80mmHgIDF2005/2005年中国糖尿病防治指南LDL-C<2.5mmol/LIDF2005/2005年中国糖尿病防治指南胆固醇<4.5mmol/L<4.5mmol/L2005年中国糖尿病防治指南2005西太地区HDL-C>1.0mmol/L>1.1mmol/LIDF2005,2005西太地区2005年中国糖尿病防治指南TG<2.3mmol/L<1.5mmol/LIDF20052005西太地区,中国糖尿病防治指南血糖（HbA1c）<6.5%IDF2005BMI（kg/m2）男<25，女<242005年中国糖尿病防治指南2007ESC/EASD指南的治疗目标危险因素目标生活方式改善生活方式吸烟必须戒烟血压<130/80mmHg肾功能受损者：<125/75mmHg血糖（HbA1c）≤6.5%BMI（kg/m2）<25总胆固醇

LDLHDLTG<4.5mmol/l<1.8mmol/l男性：>1.0mmol/l;女性：>1.2mmol/l<1.7mmol/lEuropeanHeartJournal.2007;28:88-136.2006EASD年会上提出的糖尿病“字母表”治疗策略A

–Adviceregardingsmokingcessation,idealweight,exercise;B

–Bloodpressureaimingfor<140/80mmHg;C

–CholesterolaimingTC<5,LDL<3,HDL>1;D–DiabetescareaimingHbA1c<7%;

E

–yearlyfundoscopicexam;F

–yearlyfootexam;G

–Guardiandrugswithrespecttoaspirin,ACEinhibitors,andlipidloweringtherapy.V.Patel,etal,Diabetologia(2006)49:[Suppl1]1–755。abstract1030.AHA指南：糖尿病心血管危险因素干预危险因素治疗目标推荐机构吸烟戒烟ADA血压<130/85mmHgJNCVI(NHLBI)<130/80mmHgADALDL<100mg/dlATPIIINHLBI,ADA甘油三脂(200-499mg/dl)非HDL<130mg/dlATPVI(NHLBI)HDL<40mg/dlHDL升高(未设治疗目标)ATPVI(NHLBI)血栓前状态小剂量阿司匹林治疗ADA(CHD或其他高危病人)血糖糖化血红蛋白<7%ADA超重或肥胖(BMI>25Kg/m2)1年内体重减轻10%OEI(NHLBI)缺乏运动根据病人情况制定运动量ADA

IDF20052型糖尿病指南血糖：HbA1c<6.5%血糖仪：餐前<6.0mmol/L(<110mg/dl)餐后1－2小时

<8.0mmol/l(<145mg/dl)血压：BP<130/80mmHg部分患者即使使用3－5种降压药物，血压也达不到140/90mmHg的治疗目标血脂:LDL-C<95mg/dlHDL-C>39mg/dlTG<200mg/dl戒烟阿司匹林控制BMI（腹型肥胖）控制房颤控制尿蛋白排泄速率心血管危险因素的早期强化干预生活方式高血糖高血脂高血压2型糖尿病的多重危险因素干预手段糖尿病改善生活方式药物戒烟改善生活方式改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常饮食：建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议锻炼：根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次30－45分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟InternationalDiabetesFederation,GlobalGuidelineforType2Diabetes，2005.2006ADA年会：

改善生活方式显著改善心血管疾病的多个风险因素ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1118-P随机分为两组：T2DM5000人生活方式强化干预组（ILI治疗组）

IntensiveLifestyleIntervention(ILI)

糖尿病支持教育组（DSE治疗组）

DiabetesSupportandEducation(DSE)

研究方案ADA2006饮食锻炼戒烟DPP研究：

改善生活方式可显著改善血压和血脂Malmo研究：

IGT干预能否预防糖尿病初筛：6956瑞典人（1975-79）年龄：48岁IGT(生活方式干预组）288IGT（常规组）135DM144(新：43）NGT6389随访：干预6年，常规6年Malmo研究干预结果总死亡：结果IGT(干预组）6.5/1000/年NGT(常规组）6.2/1000/年IGT（常规组）14.0/1000/年死亡原因分析：成比例风险分析结果IGT组（38/385）：干预与否独立相关（调整BMISBPSmokingTC等)总组：(427/5734）BMISBPTCDM吸烟等有关K.-F.Eriksson,etal.Diabetologia1998;41:1010-1016Malmo研究

生活方式干预的远期获益年龄（岁）12年累积生存率NGT组与IGT强化生活方式干预组的生存率相当，显著低于IGT常规干预组（P=0.009）和糖尿病组（P=0.0001）生活方式干预常规随访Malmo研究：生活方式干预，不但在研究期间可显著降低糖尿病的发病危险；而且显著降低远期死亡危险K.-F.Eriksson,etal.Diabetologia1998;41:1010-1016IGT生活方式干预组（n=288）高血糖的早期干预2型糖尿病：UKPDS研究/后续随访研究1型糖尿病：DCCT/EDIC研究UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.SlidefromKendallD,InternationalDiabetesCenter,Minneapolis.

降低HbA1c得到获益的图示(综合1型和2型糖尿病的资料)并发症的相对危险04812166789101112HbA1c120150180210240270300平均血糖DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）：EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsNEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常规治疗组强化治疗组123456781234567DCCT结束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期间平均HbA1c8.2%EDIC期间平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC8年随访：视网膜病变进展情况(校正DCCT结束时水平)累积发病率(%)

01020304050012345678原常规治疗组原强化治疗组相对危险下降63%,p<0.0001年DCCT/EDIC

蛋白尿>300mg/24h新发病例的累积发病率0246810121-23-45-67-8原常规治疗组原强化治疗组累积发病率

(%)相对危险下降

83%,p<.0001年DCCT/EDIC

早期强化治疗对高血压患病率的影响DCCT结束患病率(%)*******p<.05,强化vs常规DCCT/EDIC(年)0102030405012345678原强化治疗组原常规治疗组UKPDS结束后继续随访超过5年结果危险下降（%）糖尿病相关死亡所有原因死亡心肌梗死任何糖尿病相关终点脑卒中-18%*-16%*-18%*-14%*-20%**

比原来饮食控制后加用降糖药组

P<0.05UKPDS5yearsfollow-upcommunicatedresults强化血糖干预组平均HbA1c在试验结束后第三年时上升到与常规治疗组无显著差别BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParisDCCT/EDIC：Metabolicmemory“代谢记忆”效应Thepathophysiologicalmechanismsresponsiblefortheimprovementinoutcomesandfortheprolongedeffectsofearlyinter-ventionremainunclear;wehavereferredtothelatterphenomenonas“metabolicmemory.”引起早期干预获得远期临床终点收益的病理生理学机制并不清楚。此现象称为“代谢记忆”？高血压的早期干预Syst-Eur研究设计1988年12月18日1990年1月30日1997年2月14日2001年12月31日ITT分析导入单盲双盲延长随访期*开放随访开放随访试验结束，无监督试验监督活性药物(尼群地平)活性药物干预安慰剂安慰剂活性药物干预*第1年每3月随访1次，此后每6月随访1次1992年试验结束，无监督试验监督随访期服用活性药物：尼群地平(10–40mg/日)±依那普利(5–20mg/日)±氢氯噻嗪(12.5–25mg/日)StaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-57n=n=229723981600168810861123732783497527随机化后时间（年）012341691182516601789153316801445156013361441延长随访期时间（年）01234SBP(mmHg)180170160150140治疗目标160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1安慰剂活性药物活性药物活性药物双盲研究延长随访研究Syst-Eur研究结果：SBPStaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-57DBP控制的趋势与SBP一致Syst-Eur研究致死和非致死性脑卒中8642086420–30%卒中发生率（100病人年）总随访研究中位数随访时间:6年双盲试验中位数随访时间:2年01234随机化后时间（年）安慰剂活性药物安慰剂活性药物活性药物

活性药物p=0.002–42%024681357p=0.006*

N=4695StaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-572006ADA上公布的统计数据显示：

ACEi和ARB是糖尿病患者最常应用的降压药物ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1152-P2007ESC/EASD指南的降压治疗推荐推荐等级a

水平b高血压和糖尿病病人,推荐血压控制目标IB<130/80mmHg高血压和糖尿病人发生心血管疾病危险性增大,IA降压治疗可有效降低该风险

糖尿病人常需联合几种降压药物治疗以控制IA血压到理想水平RAS抑制剂应作为糖尿病人降压治疗的一部分IA筛查微量蛋白尿和充分的降压治疗,包括使用IAACE抑制剂/血管紧张素II受体阻断剂,以改善I型、II型糖尿病病人微血管和大血管疾病的发病率a推荐等级b证据水平高血脂的早期干预LIPID研究-2年开放-延长期随访治疗组(%)对照组(%)p值总死亡率219例(5.6)

255例(6.8)0.029CHD死亡率108例(2.8)137例(3.6)0.026CHD死亡率+非致死性MI

176例(4.5)196例(5.2)0.089014

例既往心肌梗死和不稳定冠心病病史患者基线TC值4.0–7.0mmol/L随机接受普伐他汀40mg或安慰剂治疗随访6年，随后全部患者开放随访2年LIPID研究-8年随访结束治疗组(%)对照组(%)

p值总死亡率717例(15.9)

888例(19.7)〈0.0001CHD死亡率398例(8.8)510例(11.3)〈0.0001MI死亡率435例(9.6)570例(12.7)〈0.0001卒中224例(5)272例(6)

0.015ALERT及其延长期研究(AssessmentofLEscolinRenalTransplantation)欧美多国肾移植患者（n=2102）总胆固醇4·0–9·0mmol/L随机接受氟伐他汀40mg每日（n=1050）和安慰剂（n=1052）随机双盲随访5.1年,此后开放随访2年主要终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脉介入操作ALERTstudyinvestigators,Lancet2003;361:2024–31AmericanJournalofTransplantation2005;5:2929–2936ALERT及其延长期研究的LDL-C变化AmericanJournalofTransplantation2005;5:2929–2936ALERT研究的首要终点结果ALERTstudyinvestigators,Lancet2003;361:2024–31氟伐他汀

40mg/日最新ESC/EASD指南的调脂治疗推荐等级水LDL升高和HDL降低是糖尿病人重要的危险因素IA他汀类药物为糖尿病人降低LDL的一线用药IA对合并CVD堂糖病人，无论LDL基线水平怎样，都IB应该给以他汀药物治疗，以控制LDL＜1.8-2.0mmol/L(<70-77mg/dl)没有合并CVD的2型糖尿病人,如果胆固醇>3.5mmol/L,IIbB都应考虑他汀药物治疗，使LDL减少30-40%由于CVD是生存时间的高危因素,建议所有40岁以上的IIbC1型糖尿病人都考虑他汀药物治疗，18-38岁的1型或者2型糖尿病人,当其他危险因素同时存在,如肾病、血糖控制差,视网膜病变,高血压,高胆固醇,有代谢性疾病的特征,或者家族性血管成熟疾病,都应考虑他汀药物治疗高甘油三脂>2mmol/L(177mg/dl)的糖尿病人,在他汀药IIbB物治疗控制LDL于目标水平后,应继续治疗.

推荐糖尿病多危险因素干预UKPDS试验

强化血糖控制和血压控制的疗效*强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p≤0.05UKPDS研究血压分支：采用ACEI/β阻滞剂在新诊断糖尿病患者中进行强化血压控制(n=758)和非强化血压控制(<180/105mmHg,n=390)，平均随访8.4年；UKPDS研究血糖分支：采用磺脲类/胰岛素为基础的强化血糖控制(n=2729)或常规治疗(n=1138)，平均随访10年*卒中任一糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症充血性心衰心肌梗死强化血糖控制(FPG<6mmol/L)强化血压控制(<150/<85mmHg)降低风险（%）-50-40-30-20-10010******UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853Steno-2研究：多重危险因干预的指标总脂肪摄入<30%锻炼时间>30分钟，每周5次戒烟应用ACEI或/和ARB降低血压，血压<130/80mmHg总胆固醇<175mg/dl；TG<150mg/dlHbA1c<6.5%GædeP,VedelP,LarsenU,etal:NEnglJMed348:383-393,2003STENO-2研究：强化治疗的达标比例GaedeP.etal.,NEnglJMed2003;348:383-93.HbA1c<6