多囊卵巢综合症的围孕期管理

二胎时代的不孕问题之

——排卵障碍第一页，共30页。WHOII李力，乔杰.?实用生殖医学?.;239LieFongS,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.Mar;186:75-9.(~10%)FSH和LH和E2

低促性腺激素性无排卵正常促性腺激素性无排卵高促性腺激素性无排卵(~85%)(~5%)FSH和LH和E2

FSH和LH和E2

PCOS6血清促性腺激素程度血清E2程度(~10%)(~5%)(~85%)WHOIWHOIII排卵障碍分类第二页，共30页。

月经稀发多毛肥胖不孕1935年Stein和Leventhal归纳一类以闭经、多毛、肥胖及不孕为特点的疾病，称之为Stein-Leventhal综合征〔S-L综合征〕。解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。代谢综合征蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱第三页，共30页。PCOS患者不孕发生率显著高于正常妇女4王增杰.辽宁:中国医科大学.:1-38.PCOS组对照组27.83%11.81%不孕症发生率〔%〕第四页，共30页。PCOS患者的围孕期管理曲军英2018-4-20福州第五页，共30页。诊断标准

?多囊卵巢综合征中国指南?2018初潮后2年仍月经异常雄激素过高表现或者超声提示PCOM除外其他引起高雄激素或排卵障碍的原发病青春期患者必须具备以上4项可能伴有代谢障碍——非指南规定，但是重要的临床现象第六页，共30页。排除诊断

〔是确诊PCOS的必要条件〕——2018指南库欣综合征非典型肾上腺皮质增生分泌雄激素肿瘤〔卵巢、肾上腺、滋养细胞〕其他：遗传性多毛、药物性卵巢非多囊性排卵障碍：卵巢功能不全、高泌乳素-垂体瘤、下丘脑性闭经自身免疫性疾病：抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体、……子宫性月经稀少：宫腔粘连第七页，共30页。实验室特点高雄激素：TT>2倍，雄烯二酮、FAI、皮质醇、ACTH刺激试验、孕酮卵巢功能：AMH明显增高、正促性腺激素

较低E2LH／FSH>2、PRL、TSH、甲状腺功能代谢指标：

OGTT、胰岛素释放试验、血脂、肝功能BMI、血压第八页，共30页。病理生理的关键点排卵障碍——不仅是解剖学的改变高雄代谢综合症————涉及全身的内分泌／代谢紊乱PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。第九页，共30页。PCOS不孕症患者患者的治疗步骤中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志2018;53(1):2-6.预处理促排卵失败黄体支持促排卵成功生活方式干预调整月经周期高雄激素治疗胰岛素抵抗治疗地屈孕酮微粒化黄体酮……克罗米芬来曲唑促性腺激素IVF-ET10预处理促排卵治疗促排卵成功促排卵失败黄体支持第十页，共30页。PCOS不孕症患者促排卵前预处理11PCOS促排卵前预处理中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志2018;53(1):2-6.第十一页，共30页。改善代谢不良状态控制体重调整饮食、情绪、作息习惯“食物－肠道菌群－肠激素－下丘脑轴〞对垂体－性腺轴的影响理论胰岛素增敏剂：二甲双胍、比格列酮〔非孕〕第十二页，共30页。警觉胰岛素抵抗！机体对胰岛素敏感性下降胰岛素降血糖的才能降低身体组织对葡萄糖的利用障碍糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因：是胰岛素抵抗第十三页，共30页。正常人的胰岛素〔及C肽〕的释放曲线0½123小时

胰岛素miu/ml8-20空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹程度血糖－5.5＜－mg/dl〔60-99〕〔＜200〕〔60-139〕第十四页，共30页。高雄激素程度的处理COC：含有环丙孕酮、屈螺酮的OC－－－达因35、忧思明螺内脂地塞米松卵巢打孔第十五页，共30页。高雄激素的鉴别诊断正常卵泡期血清睾酮浓度平均为，如超过0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即称为高雄激素血症。雄激素肿瘤可以高于2倍以上来源于多囊卵巢综合征者约占34%，其次为肾上腺皮质功能亢进，占29%，少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生；约28%来源不明。根底孕酮、17-羟孕酮程度升高，并受ACTH试验影响第十六页，共30页。鉴别雄激素来源ACTH兴奋试验：鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质肌注ACTH20mg，注射前、后分别测定24小时尿17—酮及17—羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高，那么证明肾上腺皮质功能异常；如注射前后排泄量无明显变化，那么提示病变在卵巢。地塞米松抑制试验：库欣综合征、肿瘤，均不能被抑制第十七页，共30页。雄激素生物活性Testosterone睾酮 100 5α-dihydrotestosterone(DHT)5α-双氢睾酮 90 Androstanediol 雄甾60 Androstenedione 雄烯二酮20 Dehydroepiandrosterone去氢表雄酮 10 Androsterone 雄酮10 第十八页，共30页。调整月经周期对于周期短于2个月者，可以期待自然排卵后半周期补充孕激素：对垂体抑制较小，对代谢影响小，用于E较高者地屈孕酮、微粒化黄体酮、甲羟孕酮、黄体酮E-P续贯：〔用于底雌激素者〕芬吗通1－2/10,克龄蒙短效OC：〔抑制雄激素程度、抑制内膜增生、避孕〕达因35、忧思明第十九页，共30页。促排卵治疗一线方案：CC50－150mg／d＊5－／d＊5〔超说明书使用〕二线治疗：CC＋HMG＋HCGGnRHa＋FSH＋HCGIVF-ET第二十页，共30页。一线促排卵治疗—克罗米芬用法

从自然月经或撤退〔黄体酮20mg/Qd，肌注3天〕出血的第5天开场，50mg/日，共5天，如无排卵那么每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录根底体温，以判断疗效。假如根底体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，假如卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵第二十一页，共30页。黄体功能不全与促排卵治疗亲密相关22黄体功能不全不同人群发病率孙赟等.生殖与避孕.;35(1).1-6.罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社.第2版.350.发病率(%)0%20%40%60%80%100%3%-10%150%2~100%1自然人群诱导排卵超促排卵黄体功能不全发病率第二十二页，共30页。黄体支持调整月经周期，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮〔10-20mg/d〕，其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻促排卵前一周期使用孕激素预处理者，内膜厚度优于使用OC或不用药者，妊娠结局亦优于后者促排卵周期使用黄体支持中孕激素选择第二十三页，共30页。孕激素预处理妊娠率显著优于OCPs24鲜胚移植治疗对照组(n=154)孕激素组(n=139)口服避孕药组(n=441)*WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.百分比(%)0%20%40%60%80%100%临床妊娠率临床受孕率活产率63.6%66.9%*48.8%74.1%68.8%48.1%*59.0%*36.1%51.8%第二十四页，共30页。孕激素预处理妊娠流产率低于OCPs25三组间*冻胚移植治疗妊娠丢失率（%）30%20%0%13%10%18.90%*27.70%对照组(n=162)孕激素组(n=138)口服避孕药组(n=440)WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.第二十五页，共30页。共识推荐:地屈孕酮可用于黄体支持孙赟等.生殖与避孕.;35(1).1-6.?黄体支持与孕激素补充共识?中写明：地屈孕酮是黄体支持口服黄体酮类药物中推荐药物之一地屈孕酮不良反响小，口服易吸收。平均生物利用度为28%，高于微粒化黄体酮尿囊10-20倍低剂量生效肝脏负荷小不改变原血清孕酮浓度，方便性耐受性优于阴道黄体酮26第二十六页，共30页。共识推荐：地屈孕酮用于促排LPS，

可明显进步妊娠率27?2016孕激素维持早期妊娠及防治流产专家共识?指出：在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗施行过程中，患者均应补充孕激素，不管既往是否合并前兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用孕激素使用起始时间：排卵日当晚至排卵后4天内陈子江等.中华妇产科杂志2016;51(7):481-483.第二十七页，共30页。达芙通®对代谢无不良影响一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d(第14-28天)。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，结合17β-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后妇女(尤其是有心血管或糖尿病风险的人群)有利。CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.2816.3%*P＜0.01vs基线**P＜0.001vs基线时间〔月〕与基线比的变化〔%〕HDLLDL时间〔月〕空腹葡萄糖空腹胰岛素100-20-60-40与基线比的变化〔%〕061224-41.6%*****18-10.7%******3020100-30-20-1006122418*P＜0.01vs基线**P＜0.001vs基线第二十八页，共30页。代谢综合症的控制目的体重指数(mg/m2)男<25，女<24静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1

非空腹4.4~8.0糖化血红蛋白(HbA1c%)<6.2血压(mmHg)