第06章08-10内科疾病(消化)

第六章内科疾病

（消化系统）内科教研室张兰青下篇临床疾病概要第八节慢性胃炎概念及分类胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。分类：急性胃炎胃炎浅表性胃炎 慢性胃炎萎缩性胃炎 特殊类型胃炎慢性胃炎是指各种原因所引起的胃黏膜慢性炎症性病变，表现为黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润分类：

浅表性胃炎

慢性胃炎萎缩性胃炎

特殊类型胃炎多灶萎缩性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃窦为主,HP+,B型)(胃体部,自身免疫+,A型)病因和发病机制幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现HP感染作为慢性胃炎病因的依据绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HPHP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致根除HP可以使胃黏膜炎症消退从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎辅助检查胃镜及活组织检查：最可靠，且可检测HP，区别CSG或CAG，排除早期胃癌HP检测:快速尿素酶试验，血清HP抗体测定，活检标本涂片，病理切片找Hp，细菌培养，13C或14C尿素呼气实验自身免疫性胃炎检查:胃液分析:胃酸↓血清抗壁细胞抗体（PCA）＋，内因子抗体（IFA）＋，胃泌素↑X线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少，胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等临床表现慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁CAG：轻度并黏膜糜烂CAG：黏膜变薄，血管透见CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血诊断标准病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断治疗一、消除或削弱攻击因子

1．根除HP：成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状作用有限指征：有明显异常的慢性胃炎患者有胃癌家族史者伴糜烂性十二指肠炎者消化不良症状经常规治疗疗效差者治疗方案：常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法2．抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂3．针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理二、增强胃黏膜防御能力适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等三、动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者四、消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物五、对症治疗：助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等六、中药：辩证施治，可与西药联合应用七、其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射VitB12；重度不典型增生，预防性手术治疗，建议内镜下黏膜切除第九节消化性溃疡概述消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层病因和发病机制保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（HP）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调侵袭因素防御因素幽门螺杆菌胃酸和胃蛋白酶非甾体类抗炎药遗传因素应激和心理因素胃十二指肠运动异常其他危险因素上皮前的粘液碳酸氢盐上皮细胞再生胃粘膜血流前列腺素E表皮生长因子天平学说胃粘液-粘膜屏障胃液粘液层粘液颗粒上皮细胞病理部位：十二指肠溃疡多发生于球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；胃溃疡多在胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物食管胃底胃大弯胃小弯十二指肠球部幽门窦临床表现消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性胃溃疡：

进食

十二指肠溃疡：

疼痛疼痛缓解进食缓解伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症：出血穿孔梗阻癌变缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点辅助检查1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验3.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡胃窦溃疡伴活动性出血治疗治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌（3）保护胃黏膜治疗（4）手术治疗手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变第十节肝硬化定义肝硬化是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症病因和发病机制病毒性肝炎酒精中毒血吸虫病胆汁淤积循环障碍工业毒物、药物营养障碍代谢障碍免疫紊乱自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。内分泌紊乱：主要有雌激素↑、雄激素↓男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、肝掌门脉高压症表现脾肿大：脾功能亢进侧枝循环建立和开放：

食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V

腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V

痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现腹水肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等图示肝掌和蜘蛛痣并发症上消化道出血：最常见肝性脑病：最严重感染肝肾综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱辅助检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）腹水常规：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断诊断标准病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮