第三节血栓形成

第一章局部血液循环障碍第三节血栓形成

血栓形成、血栓在活体的心脏和(或)血管内，血液中的某些成分析出、粘集或血液凝固，形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块称为血栓(thrombus)。

凝血系统和抗凝血系统血液中存在凝血系统和抗凝血系统。在生理状态下，血液中的凝血因子不断地有限度地被激活，形成微量纤维蛋白，沉在血管内膜上，随即又被激活的纤维蛋白溶解酶所溶解。同时，已激活的凝血因子可以被单核巨噬细胞系统吞噬而灭活。这种凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡，保证了血液潜在的可凝固性与生理情况下的流体状态。但在某些能促进凝血的因素作用下，可打破其动态平衡，触发凝血或出血过程，形成血栓。

1血栓形成的条件及机制血栓形成的基本过程血栓形成包括血小板析出、粘集及血液凝固两个基本过程。凡有利于这两个过程发生的因素均可导致血栓形成。

心血管内膜的损伤血流状态的改变血液凝固性增高

1)心血管内膜的损伤

心血管内膜损伤损伤内皮释放组织因子激活凝血因子Ⅷ启动外源性凝血途径。内皮下暴露的胶原有较强的促凝作用，内皮下胶原激活血中的凝血因子Ⅻ启动内源性凝血途径。启动外源性凝血途径和启动内源性凝血途径血液凝固。

在触发凝血过程中起核心作用的是血小板的活化。

血小板的活化是由血小板和胶原接触而引发的，主要表现为下述三项反应，即粘附反应、释放反应、粘集作用。心血管内膜的损伤，是血栓形成的最重要的因素。①粘附反应：血小板经过变形，由细胞骨架微管和微丝形成表面突起或伪足，然后粘附于内皮脱落后暴露出的内皮下胶原。

②释放反应：粘附后的血小板可以释放ADP、5-HT、血小板第4因子、血小板生长因子、钙离于、溶菌酶、环过氧化物、血栓素A2(TXA2)等促凝物质。其中以ADP和TXA2与血栓形成的关系最为密切。

③粘集作用：血小板除与内皮下胶原粘附外，还可以与纤维蛋白相粘连，彼此之间也可以互相粘附，一起形成粘着性聚集物，即血小板粘集堆，这一过程称粘集作用。初期的粘集是可逆的，粘集的血小板可以被血流冲散。随着粘集的血小板不断释放ADP和TXA2，加之血小板通过血凝块紧缩素（一种肌动凝蛋白）的作用而收缩使连接更加紧密，粘集逐逝变为不可逆。同时，内外源性凝血途径激活所产生的凝血酶可在血小板粘集堆处局部形成较高浓度，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，进一步促进血小板的不可逆粘集。

可见，胶原触发血小板的活化，ADP、TXA2和凝血酶使血小板由可逆性粘集变为不可逆粘集，而这种不可逆的血小板粘集堆即成为血栓形成的起点。

能激活血小板的物质有胶原、凝血酶、ADP和TXA2。引起心血管内皮损伤的原因：细菌、立克次体、病毒、内毒素、酸中毒、免疫复合物、理化因素等。

2）血流状态的改变

血流速度减慢、停滞；血流方向紊乱，如形成漩涡等。在正常流速和流向的血液中，红细胞和白细胞在血流的中轴(轴流)，外层是血小板，流动得较红、白细胞缓慢，最外围是一层血浆带(边流)，后者将血液的有形成分和血管壁隔绝，阻止血小板和内膜接触。

当血流缓慢或血流产生漩涡时血小板得以进入边流增加了和血管内膜接触的机会血小板粘附于内膜的可能性必然增大；血流缓慢和血流产生漩涡时被激活的凝血因子和凝血酶不易被循环血液冲走或稀释在局部聚集易达到凝血所需的浓度。3）血液凝固性增高

是指血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态。

A、播散性血管内凝血(DIC)其血液凝固性增高是由于一系列因素所诱发的凝血因子激活或有组织因子的释放所致。

B、游走性血栓性脉管炎

发生于一些癌肿，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支气管肺癌，其血液的凝固性增加系由于癌细胞释出促凝因子，如组织因子等，以多发性、反复发作的静脉血栓形成为特征。

C、严重创伤、大手术后或产后等大失血

血中补充大量幼稚的血小板，这种血小板粘性大，易于粘集；大失血时血中纤维蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量也增多；加之血液浓缩，故易形成血栓。

D、血小板增多或粘性增高还可见于妊娠、高脂血症、吸烟、冠状动脉粥样硬化时。

2血栓形成的过程和血栓的形态无论是心脏还是动、静脉内的血栓都是从内膜表面的血小板粘集堆开始，嗣后的形成过程及其组成、形态和大小决定于局部血流的速度和血栓发生的部位。

血栓的类型白色血栓混合血栓红色血栓透明血栓

2.1白色血栓

发生部位：心、动脉（血流较快），见于心瓣膜和动脉内膜粥样硬化受损处。

组成：血小板。

白色血栓的形成过程：

血小板粘集，随血小板不断粘着而逐渐增大。

眼观血栓呈灰白色，波浪状，质实，与瓣膜或血管壁紧连。镜下粘集的血小板形成珊瑚状小梁，其边缘粘附着一些嗜中性粒细胞(通过血小板表面的粘连分子)，小粱间形成少量纤维蛋白网，网眼中含一些红细胞（图1—4，静脉血栓形成过程）。图1—4，静脉血栓形成过程

2.2混合血栓

发生部位：静脉（血流缓慢），往往以瓣膜囊(静脉瓣近心端)或内膜损伤处为起始点。

混合血栓形成形成过程：在血小板小梁间血流几乎停滞，血液发生凝固，红细胞被裹于网状纤维蛋白中(图1—5，混合血栓)。眼观呈粗糙、干燥的圆柱状，与血管壁粘着，有时可辨认出灰白与褐色相间的条纹状结构，这种血栓称为混合血栓。镜下（图1—5，混合血栓）

图1—5，混合血栓

2.3红色血栓

发生部位：静脉。

红色血栓形成过程：随混合血栓逐渐增大最终阻塞管腔，局部血流停止，血液发生凝固，构成静脉血栓的尾部。眼观呈红色，故称红色血栓。新鲜的红色血栓较湿润，并有一定的弹性，与血凝块无异。镜下血凝块。

图1—4，静脉血栓形成过程2.4透明血栓

见于DIC，血栓发生于全身微循环小血管内，只能在镜下见到。故又称微血栓。主要由纤维蛋白构成。

血栓与血凝块的区别？

血栓类型常见部位班镜下形态特点肉眼形态特点白色血栓心瓣膜、动脉内、延续性血栓头部血小板梁为主，其上附有中性粒细胞及纤维蛋白等灰白色，表面粗糙，坚实，与血管壁粘着紧密混合血栓心腔内、动脉内、延续性血栓体部血小扳梁上附有中性粒细胞及纤维蛋白网罗大量红细胞质较实，干燥，红白相间波纹状红色血栓静脉内，延续性血栓尾部纤维蛋白网架，网罗大量正常比例的血液有形成分新鲜时，暗红、湿润有弹性，与血管壁不相粘连（与死后血凝块相似）陈旧时干燥、无弹性、质脆易碎、暗红透明血栓微循环小血管内主要由纤维蛋白构成，有少量血小扳，呈均质红染状（又称纤维蛋白血栓）肉眼观察不到（故又称微血栓表1—1，各种血栓常见部位及形态特点3血栓的结局3.1溶解、吸收

激活的Ⅻ因子在启动凝血过程促使血栓形成的同时，也激活了纤维蛋白溶酶系统，开始降解纤维蛋白和溶解血栓的作用。若纤维蛋白溶酶系统活性较强，刚形成不久的新鲜血栓能很快被溶解、吸收；血栓内嗜中性粒细胞释放的溶蛋白酶亦参与血栓的溶解。DIC时形成的微血栓很小易被溶解，常在很短时间内从微循环中消失。

3.2机化

若纤维蛋白溶酶系统活性不足，血栓存在较久时则发生机化。

机化

由血管壁向血栓内长入新生的肉芽组织，逐渐取代血栓成分，通常较大的血栓完全机化约需2～4周。

再通

在机化过程中，因血栓逐渐干燥收缩，其内部或与血管壁间出现裂隙，新生的内皮细胞长入并被覆其表面，形成迷路状的通道，血栓上下游的血流得以部分恢复，这种现象称再通(图1—6，机化的血栓)。图1—6，机化的血栓

3.3钙化

长久的血栓未能充分机化，可发生钙盐沉积。发生在静脉内有大量钙盐沉积的血栓称为静脉石。

4血栓对机体的影响

Ａ、止血血栓形成能对破裂的血管起堵塞裂口和阻止出血的作用，如胃、十二指肠溃疡和结核性空洞内的血管，有时在被病变侵袭破坏之前管腔内已有血栓形成，避免了大量出血。

Ｂ、阻塞血管

动、静脉血栓会阻塞血管，其后果决定于器官和组织内有无充分的侧支循环。

动脉血栓：

在缺乏或不能建立有效侧支循环的情况下，动脉血栓形成会引起相应器官的缺血性坏死(梗死)。如脑、肾、脾和下肢大动脉粥样硬化合并的血栓形成常导致梗死。

静脉血栓：静脉侧支循环丰富，下肢主要的深静脉，如腓肠肌静脉、胭静脉、股静脉或