重症患者的营养支持治疗

重症患者的营养支持治疗重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。重症医学综合治疗中的关键是:灌注与氧合，目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢底物及代谢过程的调理需依靠营养支持来实现。重症医学的任务内容重症患者营养治疗的意义1重症患者营养治疗的原则2肠内营养与肠外营养的选择3特殊营养素的临床应用4ICU常见的重症患者血流动力学不稳定严重器官功能障碍：肺、肝、肾、内分泌、凝血内环境紊乱：水、电解质、酸碱失衡严重感染、烧伤、创伤大手术围手术期并发症重症患者营养代谢的改变高分解、高代谢状态胰岛素抵抗、应激性高血糖重要脏器功能障碍（肝、肾、肺）对营养物需求的改变机体对营养物代谢的调节能力下降营养不良对重症患者的影响机体分解自身组成成分，器官功能损伤组织水肿，细胞氧摄取障碍，加重细胞氧代谢异常组织水肿，降低药物组织浓度，影响疗效免疫功能低下，增加院内感染机会瘦体组织含量下降，肌肉无力，延长机械通气时间机体内稳态失衡重症患者营养治疗的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）内容重症患者营养治疗的意义1重症患者营养治疗的原则2肠内营养与肠外营养的选择3特殊营养素的临床应用4重症患者营养治疗的原则营养方式开始时机特殊营养素营养评估营养量营养治疗重症患者重症患者营养治疗的时机1生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）2重要脏器功能障碍得到控制（肝功障碍、肾功障碍、严重高血糖）3进入ICU后24～72小时开始中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）重症患者营养量的供给★

急性期：高分解代谢不可避免

※尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平

※不因营养物不足造成机体额外的分解

※不因过量的营养物对机体额外的负荷

※总热卡摄入应在1.1～1.2倍REE★

恢复期：器官功能已恢复，对营养负荷能耐受

※增加营养摄入

※总热卡摄入要增加到1.5～2.0倍REE中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）热量计算开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量。

能量需求:

基础能量消耗（basalenergyexpenditureBEE）男性=66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（cm）

﹣6.76×年龄女性=65.5+9.6×体重（kg）+1.9×身高（cm）﹣4.7×年龄营养需求蛋白质:正常成人0.8-1.2g/kg蛋白质每日需要量；应激情况1.2-1.5g/kg体重/每日需要量。热卡：需要热量104.6-125.5k/kg（25-30kcal/kg）水：25-30ml/kg,成人每日2000-2500ml电解质：钠100-120mmol;钾每日80mmol;钙与镁各为每日20与30mmol;磷酸盐则为每日30-45mmol。重症患者营养量的供给

“允许性低热卡”原则：急性应激期：

20～25kcal/kg•day恢复期：

30～35kcal/kg•day中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）各种营养素的供给量营养素蛋白质：1.2～1.5g/kg•day热氮比100～150kcal:1gN葡萄糖：占NPC的50～60％根据糖代谢状态调整脂肪：占NPC的40%～50％1～1.5g/kg.dLCT/MCT、结构脂肪乳维生素、微量元素（VitC、硒）电解质（K、Na、Cl、Ca、Mg、P）特殊营养素（Gln、鱼油）内容重症患者营养治疗的意义1重症患者营养治疗的原则2肠内营养与肠外营养的选择3特殊营养素的临床应用4重症患者营养支持的方式肠外营养（PN）——通过外周或中心静脉途径营养支持肠内营养（EN）——通过喂养管经胃肠道途径肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官*肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞应激

（烧伤、创伤、休克、感染）循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤屏障障碍（barrierdysfunction）肠道内毒素、细菌易位（entericendotoxin&bacterialtranslocation）淋巴、门静脉系统

SIRS、SEPSIS

MODS肠粘膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长，这是生理特性。肠外营养不具有这一作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。PNvsEN

RCT及荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。Intencaremed.2005;31:12-23肠内营养（EN）的重要意义☆肠道粘膜的营养----粘膜营养

•

30%

来自动脉血液供应

•

70%

来自腔内营养物质----腔内营养

•

组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber☆肠内营养改善胃肠动力☆肠内营养增加肠道的血流PNvsENIfthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.有胃气者生，无胃气者死MetteM.Berger,Nutrition13;1997(10):870-877PNvsEN只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。一旦病人胃肠道可以安全使用时，应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。

中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）肠外营养（PN）肠外营养（PN）输入途径外周静脉PICC经锁骨下静脉经颈内静脉经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。肠外营养（PN）与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。

CritCareMed2003;31:2385–2390肠内营养（EN）肠内营养（EN）营养管放置途径鼻胃管鼻肠管PEGPEJ肠内营养（EN）肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）肠内营养液的选择胃肠道消化、吸收功能疾病状况能量及液体需求选择适合患者的肠内营养液内容重症患者营养治疗的意义1重症患者营养治疗的原则2肠内营养与肠外营养的选择3特殊营养素的临床应用4药理营养素

谷氨酰胺精氨酸鱼油生长激素膳食纤维

谷氨酰胺的生理作用体内浓度最高的游离氨基酸在组织间转运氮源机体蛋白质、核苷酸、糖原等合成的必需物质快速增殖细胞（肠粘膜细胞、免疫细胞）的主要代谢燃料谷氨酰胺对重症患者的作用★修复肠粘膜屏障阻止细菌/内毒素移位★增加细胞内谷胱苷肽合成抑制氧自由基★调节免疫系统功能调节炎性/抗炎性因子比例诱导热休克蛋白合成增加中性粒细胞LTC4分泌★促进尿氨的生成和HCO3-回收调节酸碱平衡谷氨酰胺(高分解代谢时必须外源补充)谷氨酰胺对重症患者的作用调节

SIRS

与

CARS

平衡阻止多器官功能衰竭SIRSCARS创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速应激时体内谷氨酰胺下降谷氨酰胺转移到—胃肠道—免疫细胞—肾脏修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡:需求>

供给导致Gln肠屏障功能减退肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位细胞内谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氨产生及HCO3-回收减少抗氧自由基能力减退单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应失控体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱谷氨酰胺耗竭MODS只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!谷氨酰胺的补充接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）谷氨酰胺的补充肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。

Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般>5～7天。可通过中心静脉或周围静脉输注。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）鱼油（ω-3PUFA）有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油（ω-3PUFA）重症患者补充鱼油，可缩短住院时间，减少抗生素用量，降低病死率。

ALI及ARDS患者补充鱼油，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，缩短机械通气时间与住ICU时间，降低死亡率。CritCareMed2003,31:491-50CritCareMed2006,34:1-8鱼油（ω-3PUFA）对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）膳食纤维（DF）☆定义：来源于植物，不能为人体小肠中消化酶水解的多糖（非淀粉多糖）和极少量木质素的总和。☆分类：可溶性膳食纤维

不可溶性膳食纤维膳食纤维的生理作用

减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇增加粪便的重量，刺激肠蠕动，改善便秘促进水、钠的吸收，减少腹泻增强结肠和末段回肠细胞的增殖，促进结肠血流，有助肠粘膜修复，维护肠粘膜屏障刺激自主神经系统，增加胃肠道激素的产生刺激肠道有益细菌的增殖，维持肠道微生态平衡

缓解便秘，改善腹泻维护肠粘膜屏障，减少肠道细菌移位改善肠道微生态控制血糖增强胃肠道动力促进短肠综合征代偿膳食纤维在肠内营养中的作用一般20-30g/d。使用时选择内径大于10F的喂养管注入，应用营养泵，喂食后温水冲管，保证喂养管通畅逐渐增加膳食纤维的摄入量并补充足量的水。明显的腹胀是使用含膳食纤维肠内营养液的禁忌症。膳食纤维的补充量中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见（2006年）重症患者的血糖控制应激性高血糖是重症患者普遍存在的一种临床现象，直接影响重症患者的预后。严格血糖控制可有效地降低各类重症患者的病死率，特别是外科重症患者。对于住ICU>5天的重症病人，严格控制血糖（≤110mg/dl）对病死率的改善更为明显。对于非手术的内科重症病人，严格血糖控制可降低医院内获得性肾损害的发生，缩短机械通气时间和ICU住院时间。NEJM2001,345:1359-1367NEJM2006,354:449重症患者的血糖控制进入ICU的重症患者应接受静脉泵入胰岛素控制血糖；应采用有效的胰岛素剂量调整方案，控制目标血糖＜150mg/dl（8.3mmol/L）；初始胰岛素治疗时应每1～2小时监测血糖，待血糖稳定后，可改为每4小时一次，防止低血糖的发生；末梢血糖水平可能高于血浆血糖水平，应慎重判读结果。IntensiveCareMed2008,34:17-60常用氨基酸液的渗透压氨基酸液渗透压（mOsm/L）7%Vamin7008.5%Novamin81011.4%Novamin11305%18种氨基酸液9007.25%复方氨基酸105010.36%复方氨基酸90012%复方氨基酸1800脂肪乳剂的热量密度与渗透压脂肪乳剂浓度渗透（mOsm/L）提供能量（MJ(kcal)/500ml）10%脂肪乳剂2802.30（500）20%脂肪乳剂3304.18（1000）30%脂肪乳剂3106.27（1500）肠外营养液的配制配制环境和设备的要求

配置室：内有防尘设备、紫外线或电子灭菌灯、电子空气消毒器。配制室须经过空气消毒，用75%乙醇擦拭操作台面，地面进行消毒、擦拭干净，操作时避免人员来回出入。肠外营养液的配制超净工作台：超净台的洁净度等级分为100级，操作区的气流速度为0.3-0.6m/s,工作台台面震动≤2μm,噪声≦67dB，层流空气中的浮游微生物限度≦5cfu/m3。超净台启动20min后，其台面可达到无尘、无菌，为配制TNA液提供洁净、无菌的安全环境。肠外营养液的配制配置室的监测：监测指标有压力、温度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数。细菌培养用平板法监测微生物。入室流程葡萄糖溶液与氨基酸溶液混和脂溶性维生素加入脂肪乳剂水溶性维生素加入葡萄糖溶液TNA配制顺序电解质分别加入葡萄糖及氨基酸溶液脂肪乳剂混入TNA的优点同时输入有利于组织利用同时输入节氮利于脂肪利用根据个体需要的配方，防止营养过剩及不足减少了营养液污染的机会全营养混合液葡萄糖氨基酸脂肪维生素电解质微量元素注意事项1.药物浓度(1)Na+<100mmol/L,1L液体中最多只能加6支10%NaCl。(2)K+<50mmol/L,1L液体中最多只能加3.5支10%KCl。(3)Mg2+<3.4mmol/L,1L液体中最多只能加3ml25%MgSo4。(4)Ca2+<1.7mmol/L,1L液体中最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙。注意事项[

k+]﹢[Na+]＜130mmol/L[Ca2+]﹢[Mg2+]＜8mmol/L[格利福斯]×[10%葡萄糖酸钙]＜75mmol/L注意事项2.保存（1）避光不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要注意避光。（2）TPN最好是现配现用。国产聚氯乙烯袋子应于24h内输完，最多不能超过48h。而且应于4℃状态下保存。注意事项3.其他（1）钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4沉淀。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，待确认无沉淀后再加入脂肪乳液体。（2）TNA糖浓度﹤20%（3）电解质、微量元素不应直接加到脂肪乳中，以免乳剂被破坏。

TPN的输注方法及速度

持续输注法：将1d的营养液在24h内持续、均匀地输入到体内的方法。

循环输注法：使营养液的供给有一个输注-停输-再输注的循环过程。一般来讲，以葡萄糖的输入速度

≤4mg/(kg﹒min)为宜肠外营养的护理中心静脉穿刺置管后的观察及护理

滴数的观察：液体经中心静脉的重力滴速可达80滴/min以上。若滴数慢，检查导管固定情况，有无打折或移动；经导管能否顺利抽回血或导管有无血凝块。应考虑重新置管。中心静脉穿刺置管后的观察及护理液体渗漏观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。处理应立即更换导管。中心静脉穿刺置管后的观察及护理敷料及输液管的更换：穿刺部位的敷料每天更换1-2次。更换时严格无菌操作，不要将导管误拔出。观察进皮点有无红肿、脓液渗出；固定缝线有无松脱。三通处碘伏消毒，无菌敷料覆盖输液器24h更换有条件用输液终端过滤器置管后的并发症与护理

㈠插管时并发症：肺及胸膜损伤、动脉及静脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤、空气栓塞、导管栓子、导管位置异常及心脏并发症等。护理：加强生命体征、尿量及Sa02的观察；观察病人有无呼吸困难、胸痛及发绀等情况；呼吸机的报警原因及处理；观察穿刺侧同侧手臂的活动情况；穿刺点有无清亮液体渗出；X线导管定位情况等。置管后的并发症与护理

㈡导管感染后败血症临床表现：突发的发热、寒战、低血压、精神淡漠等原因：导管入口营养液输入途径感染灶处理：高度怀疑拔除导管，剪下头端1cm做细菌培养，剩余液培养，抗生素应用预防：针对原因预防置管后的并发症与护理㈢导管留置期并发症静脉血栓:原因：液体流速慢、导管扭曲打折、病人高凝状态等处理：应予拔管或用尿激酶、链激酶溶解。注意：不可采用加压注水的方法，以免栓子脱落，造成心、肺、脑栓塞。置管后的并发症与护理㈢导管留置期并发症空气栓塞：原因：液体走空，导管连接处脱落，三通连接不紧密护理：加强监护处理：立即左侧卧位头低脚高，必要时右心室穿刺抽气EN输注方式连续输注：24小时匀速输入，无间歇间歇性连续输注：连续输注16-20小时，间歇4-8小时定时灌注：根据正常饮食时间，自导管内注入肠内营养的器具(喂养管1)橡胶管或硅胶管聚氯乙烯管聚氨酯管喂养泵的应用(2)肠内营养输液袋(3)护士的责任对营养治疗过程中的护理工作进行检测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询营养液的护理（1）营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。现配现用，开启的液体应放入冰箱内4℃保存，时间≦24小时。应当加温，37～38℃

尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。喂养管的护理（2）妥善固定喂养管，防止导管移位脱出。保持喂养管通畅，定时冲洗管道。注意保持喂养管外端清洁，可用盐水棉球擦拭，并