生物化学：11肝胆疾病的生化检验

肝胆疾病的生化检验何於娟临床生化教研室主要内容第一节概述第二节肝功能实验室检测项目第三节常见肝脏病检测项目的合理选择与运用第一节概述一、肝功检查目的

二、标本采集三、功能与特点一、肝功能检查的目的1、了解肝功能有无损害及其程度,辅助诊断肝脏疾病；2、临床药物的选择及疗效观察；3、体检和术前检查。肝功能试验的局限性1、肝脏具有很强的代偿和储备能力，导致损害程度与病理程度不一致2、肝外因素的影响二、标本采集

空腹12小时后采静脉血，取血清立即送检，应注意避免溶血。

三、功能与特点1.肝脏的结构与血液供应特点2.肝脏的主要功能

2.1物质代谢功能

2.2生物转化功能

2.3分泌与排泄功能肝脏是人体内最大的实质性腺体。在蛋白质、糖、脂类、维生素及许多激素的代谢中起重要作用。肝的功能是与其组织结构与化学组成有着密切关系。1.肝脏的结构与血液供应特点：1）具有丰富的血管网：肝动脉（占肝血供的25～30%）和门静脉（占肝血供的70～75%）双重的血液供应，且有肝静脉及胆道系统出肝。2）具有丰富的血窦及精巧的肝小叶结构，且肝细胞表面具有大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面，有利于物质转运。3）肝细胞膜有较高的通透性，为肝内外物质交换提供了通道4）肝细胞中富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶类，是肝细胞进行物质代谢与加工的物质条件。总之，肝脏是物质代谢的中枢、能量的加工厂。蛋白质代谢糖代谢脂代谢维生素及激素代谢2.肝脏的主要功能2.1物质代谢功能分类肝脏正常物质代谢功能

糖代谢糖原合成糖原分解糖异生作用脂代谢①促进脂类的消化与吸收。②合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所④产生酮蛋白质代谢合成与分泌血浆蛋白质（除γ-球蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代谢激素在肝脏中灭活维生素代谢①维生素A,E,K和B12的主要储存场所②维生素K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。③将维生素D转化为25-羟维生素D对比：肝脏的正常代谢及肝细胞损伤的物质代谢改变蛋白质代谢正常代谢1）合成多种血浆蛋白质：白蛋白、纤维蛋白原、凝血因子，除γ-G外。2）是氨基酸分解代谢的主要器官：大部分氨基酸被肝细胞摄取，经过转氨基、脱氨基等反应转变成酮酸及其它化合物。3）是合成尿素的主要器官：肝细胞线粒体含氨依赖的氨基甲酰磷酸合成酶CPS与鸟氨酸氨基甲酰转移酶OCT，经鸟氨酸循环合成尿素。肾、脑可合成少量。肝细胞损伤时的代谢1）当肝功能严重受损时，血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而下降，同时球蛋白浓度（尤其是γ-球蛋白）反而增高，导致A/G比值降低

2）肝处理氨基酸的能力降低使血清游离氨基酸增加，甚至从尿中丢失3）合成尿素的能力降低可引起血氨增加。4）肝细胞中多种酶可逸入血中，使血中多种酶活性增高。糖代谢正常代谢1）肝是维持血糖浓度相对稳定的重要器官：肝有较强的糖原合成与分解的能力，通过糖原的合成与分解而调节血糖。2）是进行糖异生的重要器官：可将甘油，乳酸，氨基酸等转化为葡萄糖

3）肝细胞的胞质中含有糖酵解、磷酸戊糖通路的多种酶类。肝细胞损伤时的代谢1）肝脏对糖耐量异常：合成与贮存肝糖原的能力降低，糖异生减弱。2）严重肝损伤时糖有氧氧化及三羧酸循环运转不佳，血中丙酮酸量可显著上升3）磷酸戊糖途径及糖酵解途径相对增强：相应的酶谱改变脂类代谢正常代谢1)肝合成甘油三酯、磷脂及胆固醇的能力很强，并进一步合成VLDL及HDL。2)某些载脂蛋白及LCAT亦在肝细胞中合成。3)肝对甘油三酯及脂肪酸的分解能力很强，是生成酮体的器官。4)肝脏特异地将胆固醇转变为胆汁酸，后者参与脂类的消化、吸收。肝细胞损伤时的代谢1)导致脂肪肝的形成：肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，过多的脂肪沉积所致。2)在重度肝细胞损伤时，肝细胞合成胆固醇与胆固醇酯的能力降低。3)某些慢性肝损伤时，由于糖代谢障碍，糖利用减少，脂肪分解增加，可导致酮症。4）慢性肝内外胆汁郁积患者血浆胆固醇和磷脂明显增高，出现异常的脂蛋白X维生素代谢正常代谢肝在维生素的吸收、储存、运输等过程中起重要作用：1)维生素A、D、E、K、B在肝内储存。2)胡萝卜素转变为维生素A。3)维生素D3

在C25位上的羟化。4)由维生素PP合成NAD+

和

NADP+

。5)由维生素B1合成TPP。

以上过程都在肝内完成

肝细胞损伤时的代谢

脂溶性维生素（如维生素K）的吸收障碍，可出现出血倾向（凝血酶原即凝血因子Ⅱ，及Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍）激素代谢正常代谢肝与许多激素的灭活和排泄有关系1）血中的类固醇激素在肝内灭活，生成种种代谢产物（如17-羟类固醇、17-酮类固醇），有的在肝内进一步与葡萄糖醛酸或硫酸结合,再从尿液或胆汁排出。2）胰岛素及其他多种蛋白质或多肽激素以及肾上腺素、甲状腺素等都在肝内灭活。肝细胞损伤时的代谢

发生严重肝功能损伤时，体内多种激素因灭活减弱而堆积，会导致相应的激素调节功能紊乱：1)如雌激素、醛固酮、ADH堆积，出现男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝手掌及水钠潴留等现象。

第一节概述2.肝脏的主要功能2.2肝脏的生物转化功能1.概述：定义、场所、影响因素、特点2.生物转化反应的类型3.致癌物质的生物转化4.药物的生物转化5.毒物的生物转化定义：机体将一些内源性和外源性非营养物质进行代谢转化，增加其极性或水溶性，有利于随尿或胆汁排出，同时也改变了它们的毒性或药理作用。通常将这些物质在体内的代谢转变过程称为生物转化作用（biotransformation）。1.概述场所:1)主要是肝细胞微粒体内。2)其它组织：肾、胃肠道、肺、皮肤及胎盘等也可进行一定的生物转化。影响生物转化的因素：1)肝脏病变的影响：肝实质病变时，有关生物转化的酶活性降低，加上肝血流量的减少，病人生物转化发生障碍。2)年龄的影响：例如新生儿生物转化酶发育不全，对药物及毒物的转化能力不足，易发生药物及毒素中毒等。老年人因器官退化，对氨基比林等药物的转化能力降低，用药后药效较强，副作用较大。3)药物或毒物的影响：药物或毒物可诱导转化酶的合成，使肝脏的生物转化能力增强，称为药物代谢酶的诱导。4)多种药物竞争同一酶系相互抑制其生物转化作用：如保泰松可抑制双香豆素的代谢，同时服用时双香豆素的抗凝作用加强，易发生出血现象。生物转化的特点：1)连续性2)多样性3)解毒和致毒的双重性2.生物转化反应的主要类型第一相反应：氧化、还原、水解反应第二相反应：结合反应*

有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。*物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。3.致癌物质的生物转化1)活化致癌：致癌物进入人体后常需经过转化（主要是加单氧酶系作用）而转变为活化型的致癌物，再以DNA和蛋白质为靶分子，使基因产生突变、错位、倒转、插入、重排、断裂等一系列结构损伤。可使基因表达发生紊乱，出现异常表型，影响细胞形态和生物活性，导致细胞癌变。2)灭活排泄：致癌物的大致结构及进入人体内的变化4.药物的生物转化1)大多数药物经不同途径被摄入人体后都要发生分子结构的改变，药物的生物转化主要是在肝细胞滑面内质网的混合功能氧化酶系的催化下完成的，其次是肝细胞可溶性部分，少数在肝细胞线粒体内，也有肺、肾、肠黏膜等。2)常引起药物药理活性的变化（灭活、活化、活性改变、活性不变、毒性化）。如：本巴比妥、可待因、异丙基异烟肼等。5.毒物的生物转化1、毒物在生物转化过程中往往形成活性中间产物，这叫代谢活化，常为第一相反应，与加单氧酶系有关；如CCl42、第二相反应则常与毒物的解毒及促进排泄有关。如敌敌畏。2.肝脏的主要功能2.3肝脏的分泌、排泄功能

肝细胞分泌胆汁（胆红素、胆汁酸），排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。胆色素(bilepigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。第二节肝功能实验室检测项目一、蛋白质代谢功能检查＊二、脂类代谢检查三、胆红素代谢功能检查＊四、胆汁酸代谢检查＊五、摄取、排泄功能检测六、血清酶学检查＊七、其他检测一、蛋白质代谢功能检查（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白＊（二）血清蛋白电泳＊

（三）血清前白蛋白（四）血浆凝血因子（五）血氨(六）凝血酶原时间(PT)＊

除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。

γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。一、蛋白质代谢功能检查严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。

通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。

清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg／kg，半衰期19~21天。反映有效肝细胞数量。球蛋白：是多种蛋白的混合物，包括免疫球蛋白和补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白，多种脂蛋白及酶类等。免疫功能，血粘度有关反映病情严重程度当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加正常成人血清：总蛋白60-80g／L

清蛋白40-55g／L

球蛋白20-30g／LA／G1.5-2.5:1[参考区间](二)血清蛋白电泳清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)[参考区间]醋酸纤维素膜法正常血清蛋白电泳图[临床意义]急性肝炎：无异常慢性肝炎、肝硬化、肝癌：

Alb↓，

α1、α2、β↓

γ↑（β-γ桥，AFP区带）M蛋白血症：γ↑↑，可出现M蛋白带肾病综合症、糖尿病：

α2、β↑(脂蛋白的主要成分），

Alb、γ↓几种常见疾病的电泳图型低（三）血清前清蛋白（prealbumin，PA)

*经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带*PA由肝细胞合成，分子量为54000，半衰期比A短(仅0.5天），早期损害指标*血清浓度明显受营养状态及肝功能的影响*与甲状腺素结合，还运输VitA↓见于：1)早期肝炎、急性重症肝炎：

PA的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引起肝损害的敏感指标在病毒性肝炎中，有30%患者血清ALB正常而PA降低，多数患者血清PA下降超过50%在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病情的好转，血清PA迅速恢复正常。在肝细胞损害严重的病例中PA始终处于低值

2)肝硬化、肝癌3)其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染[临床意义]（四）凝血酶原时间(PT)PT是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。

在急性肝细胞疾病时，PT延长提示很可能发生严重的肝损害。

慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。二、脂类代谢检查

血脂主要由肝脏合成，当肝细胞损伤时，脂代谢发生异常，因此，测定血脂，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏脂代谢功能的指标。（一）血清胆固醇和胆固醇脂（二）阻塞性脂蛋白（LP-X)

（胆汁中磷脂逆流入血所致）三、胆红素代谢功能检查（一）胆红素的正常代谢：

1.胆红素的来源

2.胆红素的生成

3.胆红素的运输

4.肝对胆红素的摄取、转化及排泄

5.胆红素在肠道中的转变及胆素原的肠肝循环（二）胆红素代谢紊乱与黄疸：

1.黄疸的发生机制

2.黄疸的鉴别试验＊胆红素的来源：1)衰老红细胞：80％一85％2)非血红蛋白的血红素蛋白质：细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等3)无效造血（一）胆红素的正常代谢＊生成过程

部位肝、脾、骨髓、血液中单核－巨噬细胞系统细胞微粒体与胞液中过程血红蛋白血红素＋珠蛋白氨基酸胆红素

游离胆红素的性质亲脂疏水，对大脑具有毒性作用

＊胆红素在血液的转运:

意义增加胆红素在血浆中的溶解度，限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用。

竞争结合剂如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等

运输形式胆红素－清蛋白复合体（未结合胆红素）胆红素－α1球蛋白（少量）＊胆红素在肝中的转变:＊摄取胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞＊转运内质网在胞浆与配体蛋白（Y、Z蛋白）结合＊转化:部位：滑面内网质反应：结合反应（主要为结合物为UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基转移酶产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素＊胆红素在肝中的转变:胆红素葡糖醛酸一酯

+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸二酯

+UDP胆红素

+UDP-葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸一酯

+UDPUDP-葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸胆红素的生成

胆红素葡糖醛酸二酯的结构血清胆红素结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素，又称直接胆红素。未结合胆红素：未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为未结合胆红素，又称间接胆红素。＊两种胆红素＊正常血清胆红素浓度1～16mol/l(0.1～1mg/dl)4/5为未结合胆红素，其余为结合胆红素项目未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素，血胆红素直接胆红素，肝胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速直接反应水中溶解度小大经肾随尿排出不能能通透细胞膜对脑的毒性作用受限无

两种胆红素的区别＊排泄:结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。＊胆红素在肝中的转变＊胆红素在肠道中的变化和胆素原的肠肝循环结合胆红素胆素原肠菌葡萄糖醛酸还原胆素氧化＊过程:游离胆红素＊胆素原的肠肝循环：

在小肠下段生成的胆素原约有10％～20％可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部分(2％～5％，每日0.4mg～4.0mg)经体循环随尿排出。（二）胆红素代谢紊乱与黄疸1.黄疸的概念2.黄疸的分类3.黄疸的发生机制4.新生儿生理性黄疸的发生机制5.黄疸的鉴别试验溶血性肝细胞性鉴别梗阻性黄疸1、黄疸的概念：指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。①正常人血清胆红素小于17.1μmol/L（1mg／dl），其中未结合胆红素占80％。②当胆红素超过正常范围，但又在34.2μmol/L(2mg/dl）以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。③如胆红素超过2mg／dl即为显性黄疸。2、黄疸的分类1）按病因分：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸2）按发病机制分：胆红素产生过多性黄疸、滞留性黄疸及反流性黄疸3）按病变部位分：肝前性黄疸、肝性黄疸和肝后性黄疸4）按治疗观点分：内科性黄疸和外科性黄疸5）按血中升高的胆红素的类型分：高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸（这是较为合理的分法，然后再按病因、发病机制等细分.）是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清未结合胆红素浓度过高所致。（一）溶血性黄疸

（二）肝细胞性黄疸

1)肝细胞被破坏血中未结合胆红素的摄取、结合和排泄能力发生障碍血中未结合胆红素增多；

2)肝细胞肿胀毛细胆管阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通部分结合胆红素反流入血结合胆红素浓度升高。各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血,造成血清胆红素升高所致。（三）阻塞性黄疸胆红素代谢过程（复习）

溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸发生机制示意图

肝性黄疸时胆红素代谢肝细胞性黄疸发生机制示意图

梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图血清胆红素定量（μmol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原健康人3.4-17．１1.7-10.20-6.8少量(一)黄褐色正常溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强（+）（一）加深增加阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑↓或消失强（+）变浅或灰白色↓或消失肝细胞性黄疸↑↑↑↑不定（↑多见）（+）变浅或正常↓或正常三种黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别（续表）①新生儿体内红细胞数量相对较多，寿命较短，破坏增多，引起胆红素产生过多；②肝细胞内葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；③新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，胆红素的摄取能力不及成人；④母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用；⑤无效红细胞生成等。新生儿生理性黄疸的成因四、胆汁酸代谢检查肝脏，合成，摄取↓胆汁分泌回肠，胆汁酸水解成游离胆汁酸

肠肝循环（95%）1.胆汁酸的概念及组成1）概念：胆汁酸是胆汁中存在的由胆固醇转变而来的一类胆烷酸的总称，又称类固醇酸，属内源性有机阴离子。以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐(bilesalts)。2）组成：①胆酸(cholicacid,CＡ)②鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid,CDCA)③脱氧胆酸deoxycholicacid,DCA)④少量石胆酸(lithocholicacid,LCA)⑤微量熊脱氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)前4种胆酸在胆汁中的比例通常为10:10:5:1。2.胆汁酸的分类按结构分

游离胆汁酸(freebileacid)结合胆汁酸(conjugatedbileacid)游离胆汁酸

按来源分初级胆汁酸(primarybileacid)：CA、CDCA次级胆汁酸(secondarybileacid):DCA、LCA初级胆汁酸是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括胆酸、鹅脱氧胆酸及相应结合型胆汁酸。次级胆汁酸在肠道细菌作用下初级胆汁酸7α-羟基脱氧后生成的胆汁酸，包括脱氧胆酸及石胆酸。3.胆汁酸的代谢1)初级胆汁酸的生成﹡部位：肝细胞的胞液和微粒体中﹡原料：胆固醇※胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路﹡限速酶：胆固醇7α-羟化酶

胆固醇(27C)7α-羟化胆固醇初级胆汁酸(24C)结合型初级胆汁酸7α-羟化酶过程2)次级胆汁酸的生成﹡部位：小肠下段和大肠﹡过程初级胆汁酸次级胆汁酸肠菌水解脱羟疏水侧亲水侧甘氨胆酸的立体构型1)促进脂类的消化与吸收立体构型——亲水与疏水两个侧面2)抑制胆汁中胆固醇的析出胆汁中胆汁酸、卵磷脂与胆固醇的正常比值10︰14.胆汁酸的结构与功能的关系5.胆汁酸的代谢及其肠肝循环6.胆汁酸的肠肝循环1)定义：在肠道中约有95%的胆汁酸被重吸收（主动与被动吸收），重吸收的胆汁酸经门静脉入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠。2)生理意义：使有限量的胆汁酸被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类物质消化吸收的生理作用。

总胆汁酸（酶法）0-10umol/L

作空腹或餐后2h测定，后者更灵敏。胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。(摄取障碍）胆道梗阻：肝内、外梗阻（分泌障碍）进食后一过性增高如果餐后血清胆汁酸水平不升高，提示回肠部位有病变或功能紊乱。[临床意义]↑

CA/CDCA比值可作为肝胆阻塞性疾病与肝实质性疾病的鉴别指标。

正常情况下，肝脏清除CA较快，肠吸收CDCA较多，血清CA/CDCA在0.5～1之间。

1）胆道梗阻时：CA与CDCA均↑，但以CA为主，故CA/CDCA＞1.5

2）肝实质细胞损伤时：CA合成减低，CDCA的改变不大。因此，CA/CDCA比值就会降低，其降低程度与肝损害的严重程度相平行。[临床意义]五、摄取、排泄功能检测靛青绿滞留率试验利多卡因试验磺溴酞钠排泄试验六、血清酶及同工酶检查

肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。“血清酶”是指存在于血清中的酶，而非血清特定产生的。分类1.反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、GDH、ADA2.反映胆道梗阻的酶：ALP、γ-GT、5’-NT3.反映肝脏纤维组织增生的酶:MAO、HA、-PH4.反映肝细胞合成功能的酶:胆碱酯酶、LCAT七、其他检查

肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶，Ⅲ型前胶原N末端肽及透明质酸等的测定。肝纤维化1．Ⅲ型前胶原:与肝纤维化形成的活动程度密切相关2．IV型胶原:增高可较灵敏反映出肝纤维化的过程3．层连粘蛋白:与纤维化程度和门脉高压呈正相关。4．透明质酸:较准确灵敏地反映肝内已经生成的纤维量及肝细胞受损程度。◆国内多采用透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原和Ⅳ型胶原联合检测肝纤维化。◆HA又称“小肝穿”，HA是目前众多纤维化生化指标中最为敏感和特异的指标。◆国内公认肝纤四项指标诊断肝脏纤维化的灵敏度已达60～70%，特异性在90%以上。肝纤四项应用评价第三节肝功能检验项目选择原则与评价1.选择原则2.实验项目的合理组合与筛选3.常见肝胆疾病的主要化学检验指标

（PBL教学）1、选择原则：任何单项的检查都不能涵盖肝功的全貌，理想的肝功能检查项目应该是：①诊断灵敏度高②诊断特异性强③对不同疾病鉴别的选择性好

但目前尚难找出完全符合条件的实验项目，故应遵循以下原则：①根据实验项目的性质和特点②按临床实际应用的需要③结合具体病情及所在实验室条件2、实验项目的合理组合与筛选：肝功项目联合检查，首选诊断价值高、操作简便、价格低廉的项目，对可疑病人加以筛选；然后再根据具体情况增加相对特异的实验项目，避免滥检查，应遵循的原则是：①一般选用3~5个项目；②实验结果应能反映肝脏的主要功能和损伤情况；③方法简便，易于标准化；④病人痛苦小，经济负担低。肝功能实验基础类型内容以肝脏产生或合成的物质为基础Alb、CHE、凝血因子以肝脏产生代谢物质为基础药物、异源性物质、Bil、ch、TG等以受损组织释放或合成增多的物质为基础AST、ALT、ALP、γ-GT、5’-NT等以肝脏清除排泄物质为基础内源性：胆汁酸、Bil、氨等外源性：吲哚绿、半乳糖、BSP等

肝功能试的常用组合项目

类型检测指标肝脏基本功能合成排泄代谢清蛋白、前清蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶、卵磷脂胆固醇酰基移换酶胆红素、胆汁酸、溴酚（磺溴酞钠，BSP）排泄试验、靛青绿（ICG）排泄试验氨基比林、安替比林、非那西丁、色氨酸、尿素肝脏疾病标志肝细胞损伤胆汁郁积肝纤维化(肝硬化)

肝癌转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶、5＇核苷酸酶、脂蛋白XⅢ型胶原、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶、层粘连蛋白、纤维连接素、精纤调节素、透明质酸甲胎蛋白、γ谷氨酰转移酶、醛缩酶A、岩藻糖苷酶、碱性磷酸同工酶一、急性肝炎的临床生化检验项目1．血清酶2．血清和尿胆色素3．凝血酶原时间4．血氨浓度5．其他实验室检查二、慢性肝炎的临床生化检验项目1．ALT2．GGT3．白蛋白和A/G比值4．其他实验室检查三、肝硬化肝功能实验：代偿期轻度异常失代偿期血白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置凝血酶原时间延长、凝血酶原活动下降转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酐、血氨升高总胆固醇及胆固醇脂下降。氨基酸代谢紊乱，支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调电解质紊乱诊断肝纤维化的指标：PⅢP水平上升脯氨酰羟化酶（PHO）上升单胺氧化酶（MAO）上升血清板层素（LM）上升四、酒精性肝病的临床生化检验项目1．血清转氨酶2．酒精浓度3．ASTm、谷氨酸脱氢酶及GGT4．其他五、肝性脑病的临床生化检验项目肝功能严重受损的指标：如AST及ALP由高值转为低值、血清胆红素显著增高、血尿素降低、血清白蛋白减低、血糖降低、凝血酶原时间延长等血氨：血氨增高，有些急性肝性脑病患者血氨正常血浆氨基酸：血浆支链氨基酸减少，血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸与芳香族氨基酸常的比值小于1；血清色氨酸浓度增高七、急性肝功能衰竭的临床生化检验项目①ALT和AST升高，但发生弥漫的肝坏死时可不增高②胆红素迅速并明显升高。早期以直接胆红素为主，随后直接胆红素及间接胆红素增高③血小板常减少；白细胞常增多④血肌酐升高，标志着肾病综合征的出现及合并肾功能衰竭。⑤酸碱平衡失调及以低钾、低钠血症为主的电解质紊乱等⑥部分患者凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物（FDP）增多等病例分析（一）

男性患者，49岁，因乏力、恶心，反酸，尿色浓茶色20天入院。入院查体：体温36℃，心肺（-），腹软，无包块，无压痛和反跳痛。肝脾肋缘下未触及，无双下肢水肿。皮肤颜色轻度黄染，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。大便正常。患者无既往病史，无用药史。[实验室检查]：全血细胞分析：WBC4.37×109/L；分类计数：N51.00%；L39.10%；RBC

4.90×1012/L；Hb146g/L；Plt108.00×109/L。肝功：ALT

990IU/L、AST

410IU/L、GGT236IU/L、

ALB

35.5g/L、A/G

0.76、TBIL75.6μmol/L、DBIL46.8μmol/L、ALP242IU/L。1.辅助诊断需进行的实验室检查项目还有：（）A.B型超声波检查B.钩体凝溶试验C.外斐反应D.肝炎病毒血清学检查E.肾功能检查F.凝血功能检查答案：DF解析:本案例主要考虑肝脏疾病，因此首先排除钩体凝溶试验、外斐反应和肾脏功能检查。B型超声波检查非实验室检测，因此也排除。肝炎病毒血清学检查和凝血功能检查与肝脏疾病辅助诊断相关。2.肝炎病毒血清学检查结果：乙肝标志物定性：HBsAg(+),HBsAb(-)，HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+)；HBV-DNA荧光定量：3.56×104拷贝；甲型肝炎病毒IgM抗体(-)；戊型肝炎病毒IgM抗体(-)。根据上述结果，本例最可能的临床诊断是（

）A．重型黄疸性肝炎 B．乙型病毒性肝炎急性黄疸型 C．酒精性肝炎D．肝硬化 E．淤胆型肝炎F.梗阻性黄疸答案：B解析:结合临床症状和实验室检查结果（转氨酶升高，胆红素升高，乙肝病毒表面抗原阳性(大三阳)等），最可能的临床诊断是乙型病毒性肝炎急性黄疸型。3．有关血清转氨酶增高，下列哪些说法是正确的（

）A．急性病毒性肝炎时，ALT明显增高B．AST/ALT＜1是诊断急性病毒性肝炎的重要检测指标C．ALT是反映肝细胞受损的最敏感的指标之一D．慢性病毒性肝炎活动期ALT可轻度增高E．肝硬化如有转氨酶异常，以ALT＞AST居多F.急性病毒性肝炎AST持续在高水平，提示有转为慢性肝炎的可能答案：ABCDF解析:急性病毒性肝炎时，ALT、AST均显著增高，以ALT升高更明显，AST/ALT＜1是诊断急性病毒性肝炎的重要检测指标。ALT于黄疸前期即开始升高，若出现黄疸迅速加重而ALT下降的“酶胆分离”现象，说明肝细胞大量坏死。急性病毒性肝炎时，如果AST持续在高水平，提示有转为慢性肝炎的可能。4.病毒性肝炎，病情严重程度与下列哪项最有相关性（

）A．GGT增高B．CHE活性降低C．血浆凝血酶原时间延长D．肝肿大E．脾肿大F.转氨酶增高答案：C解析:凝血酶原时间(凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏)是急性肝损伤预后最重要的预测指标，肝病时PT时间长短与肝损伤程度呈正相关。其余选项是反映肝脏疾病的指标，但与损伤程度无正相关关系。病例分析（二）女性患者，47岁，发生皮肤瘙痒、关节痛，随后出现黄疸。恶心、厌油，尤其进食脂肪饮食后，常有腹胀和不适。肝大，有触痛,轻度腹水。尿液浓茶色，大便色浅伴恶臭。无既往病史。配偶为乙肝病毒携带者。实验室检查：TP47g/L；Alb29g/L；ALT1820U/L；AST936U/L；ALP220U/L；TBil610μmol/L；PT17s；尿Bil+++；尿Uro+。1.上述检查结果提示(

)A.血浆总蛋白降低可能因肝间质细胞合成蛋白质减少，尤其是白蛋白合成减少所致。B.因血浆白蛋白减少至血浆胶体渗透压降低，可诱发腹水生成。C.因肝功能受损致抗利尿激素、醛固酮堆积，引起水钠储留，也可诱发腹水生成。D.血浆转氨酶和胆红素浓度明显增加，而ALP活性仅轻度增加，提示是肝细胞受损继发胆汁淤积。E.PT延长与肝脏合成凝血因子减少有关。F.ALT＞300U/L，AST＞200U/L，AST/ALT＜1，提示可能是急性病毒性肝炎。答案:BCDEF解析：1.白蛋白是肝细胞合成的，不是肝间质细胞合成的。血浆转氨酶和胆红素浓度明显增加，而ALP活性仅轻度增加，提示是肝细胞受损继发胆汁淤积。血浆总蛋白降低可能因肝细胞合成蛋白质减少，尤其是白蛋白合成减少所致，因血浆白蛋白减少至血浆胶体渗透压降低，可诱发腹水生成。因肝功能受损致抗利尿激素、醛固酮堆积，引起水钠储留，也可诱发腹水生成。PT延长与肝脏合成凝血因子减少有关。ALT与AST均升高，但AST/ALT＜1，提示可能是急性病毒性肝炎。2.患者入院后，经过限水、利尿、保肝治疗，又做了B超、病毒血清学检查，以及胆红素、ALP、AST的连续监测，结果如下：B超：肝、胆、脾、胰腺无异常病毒血清学检查：HBsAg+,HAV-IgM–项目入院时入院后3d7d11d14dTB(μmol/L)610526522413347ALP(U/L)220179205210208AST(U/L)936896621453412上述结果提示：（

）A.TB的进行性降低提示肝脏排泄胆红素的能力在恢复B.AST活性逐渐降低提示肝细胞的损伤在消退C.ALP的活性未降低提示持续的肝内胆汁淤积D.ALP持续的轻度升高提示可能存在胆道梗阻E.TB的进行性降低提示胆道梗阻有所缓解F.HBsAg+提示患者可能被配偶传染乙肝病毒答案:ABCF3.该患者最可能的诊断是：（

）A.胆结石B.急性传染性乙型肝炎C.原发性胆汁性肝硬化D.慢性乙肝E.慢性乙肝活动期F.重度慢性乙肝答案:B解析：3.患者发病急，可排除相关的慢性肝病，排除CDEF选项。影像学检查又排除胆结石。HBsAg+阳性、ALT与AST均升高，AST/ALT＜1等结果提示急性传染性乙型肝炎可能性大。病例3患者男性，53岁，长期酗酒。昨晚大量饮酒，凌晨半昏迷状态急症入院。查体：黄疸、腹部肿胀、肝大、腹水，踝关节水肿。实验室检查：总蛋白（TP）72g/L；Alb24g/L；球蛋白（G）48g/L；ALT132U/L；AST371U/L；ALP210U/L；GGT296U/L；TBIL166μmol/L；Cre84μmol/L；Urea10.0mmol/L；Na+111mmol/L；K+4.6mmol/L。第1问：初步考虑诊断？第2问：有关酒精性肝炎的生化实验室检查有哪些变化？第3问：此患者血浆Na+浓度明显降低，血浆尿素轻度增加，而肌酐浓度正常，如何解释？第4问：针对该患者，结合实验室检查结果说明各指标变化的病理生理意义。第5问：本病例血浆尿素轻度增加，提示无肝性脑病，为进一步排除肝性脑病，还可检测哪些指标？第6问：如果要明确患者是否有肝硬化可能，还可以进行哪些相关检查？