中医学课件舌诊2

舌诊一、舌的组织结构

舌为肌性器官，由黏膜和舌肌组成。附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，呈扁平而长形。

其上面叫舌面（舌背），下面称舌底。

舌有感受味觉，调节声音，拌和食物，协助吞咽等功能。二、舌诊原理㈠舌与脏腑经络的关系1.舌与脏腑⑴舌为心之苗窍

舌体赖心血上充

舌动受心神支配

⑵舌为脾之外候

舌居口中，脾窍为口

舌的味觉与脾的运化有关2.舌与经络

手少阴心经之别系舌本；

足太阴脾经连舌本，散舌下；

足少阴肾经夹舌本；

足厥阴肝经络舌本；

足太阳膀胱之经筋结于舌本……。㈡原理括要正因为舌与心脾二脏关系密切，又通过许多经脉与各脏腑相联，各脏腑的气血可以上荣于舌，因此，望舌能诊察各脏腑气血的盛衰和病变。三、舌面部位分属

用于内伤杂病※本法重在察“舌质”

▲以脏腑分属诊舌部位舌尖心肺舌中脾胃舌边肝胆舌根肾五、望舌的方法及注意事项

一般先看舌质，后察舌苔。按舌尖→舌边→舌中→舌根的顺序进行。㈠方法

望舌时，让病人采取坐位或仰卧位，面向光源，头稍倾下，将舌自然地伸出口外，舌尖略向下，两侧平展，充分暴露舌体，以利观察。

㈡注意事项

1.光线

望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳。光线的强弱与色调，常常会影响正常的判断。光线过暗，可使舌色暗滞；日光灯下，舌色多偏紫；白炽下，舌苔偏黄。2.伸舌方法

伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展。

舌尖紧张，卷曲，可导致舌形形观察的错觉（舌体瘦薄），且会影响舌的气血运行而使舌色发生改变，或干湿度变化。

3.望诊时间：

望舌应在瞬息时间内进行，时间不宜过久，以免因舌肌疲劳使舌的形色发生变化。

一次望诊未能看清时，可等病人舌体回缩后，休息片刻，再行观察。4.染苔进食某些食物或药物，可导致舌的形色发生变化，称为染苔。

如：

·牛奶、豆浆——舌苔染白且厚

·蛋黄、核黄素（VitB2）、痢特灵——染黄

·乌梅、中药蜜丸、铋制剂——染黑

·大量镇静剂——舌苔厚腻

·橘子——舌苔染成红色（如右图）

鉴别方法看：染苔必不均匀，如涂舌面。漱：用温水漱口可减轻或消除。问：一问便知。六、舌诊内容概要㈠舌诊的内容舌质（舌的肌肉脉络组织）：由脏腑气血上荣舌色

舌形舌态舌苔（附着于舌质表面的苔状物）：

胃气熏蒸胃阴（津）上潮（金津、玉液）而成苔质苔色《医门棒喝》：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。㈡正常舌象1.舌象的概念：

舌质与舌苔的综合外在征象。2.正常舌象的特征：舌色淡红舌形适中舌态灵活舌质舌苔苔质薄润苔色白简称：淡红舌，薄白苔第二节望舌质一、舌色㈠淡红舌［特征］舌色淡红润泽，白中透红［意义］气血充盛①健康无病之人②外感病初起，未及脏腑气血㈡淡白舌[特征]①舌色较正常浅淡，但仍可见红色。(下图1）②舌色枯白，血色全无，甚至连口唇、齿龈亦苍白无华。(下图2）

[意义]主气血两虚，阳虚寒证

舌色淡白，舌形胖嫩——阳虚寒证(下图3）舌色淡白，舌形瘦薄——气血两亏（下图4）［提示］临床常见于慢性病、机体功能低下的虚证病人。㈢红舌

[特征]舌色较正常为红，甚至呈鲜红色者(下左图）[意义]主热证

［提示］多见于急性病及重病、久病之人。常见于现代医学感染发热性疾病的中期、高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进、结核病、癌肿等。舌红生芒刺有裂纹，苔黄厚——实热证（下中图）

舌红有裂纹，少苔或无苔——虚热证（下右图）㈣绛舌

[特征]舌色深红(下中图）[意义]热入营血、阴虚火旺、血瘀

舌绛干燥，或有芒刺——温病热入营血（下左图）

舌绛或有裂纹，少苔或无苔——阴虚火旺(下中图）

舌绛少苔而津润——血瘀（下右图）

［提示］绛舌常见于现代医学感染发热性疾病的极期、败血症、烧伤、恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、结核病等。㈤紫舌

[特征]舌色青紫（下左图），或有瘀斑、瘀点（下中、右图）

[意义]

气血运行不畅

（热盛血壅、寒凝血瘀、瘀血证）

［提示］紫舌主病有寒热之分。需注意鉴别。

舌绛紫干裂——热盛伤津、脉络壅滞（下左图）

舌淡紫湿润——寒凝血瘀（下中、右图）

舌青紫而暗，或有瘀斑、瘀点——瘀血证

临床常见于现代医学门静脉性肝硬化、肝癌、高血压、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭、过敏性紫癜等。

瘀点（斑）舌常见于肝胆道炎症、肿瘤、过敏性紫癜、各种心脏疾患、月经不调等。㈥青舌

[特征]舌色如青筋者（下左图）

[意义]寒凝阳郁，瘀血证。

全舌青色——寒邪直中肝肾，阳郁不宣

舌边青色——内有瘀血（下右图）［提示］青舌可见于心力衰竭、酒精中毒性肝硬化、阿狄森氏病、结节性动脉周围炎、癌肿、血中寒冷凝集素增高等症。

（一）老嫩舌【特征】老舌——舌体坚敛苍老，纹理粗糙（右上图）

嫩舌——舌体浮胖娇嫩，纹理细腻（右下图）

【意义】判断正邪斗争的盛衰（辨别病证的虚实）。老舌——主实证嫩舌——主虚证

二、舌形（二）胖瘦舌

【特征】胖嫩舌——舌体胖大，形色娇嫩（下左图）

瘦薄舌——舌体瘦小而薄（下中图）

肿胀舌——舌体肿胀满口（下右图）【意义】舌形胖嫩——阳虚水停（上左图）

舌形瘦薄，舌色淡白——血虚（上中、右图）

舌形瘦薄，舌色红绛——阴虚（下左图）

舌红而肿胀——心脾热盛（下右图）

舌紫而肿胀——酒毒（肺心病晚期）

（四）点刺舌

【特征】点舌—舌蕈状乳头增生肥大

【意义】热邪亢盛

刺舌—舌蕈状乳头增生肥大，高起如刺

多与红绛舌并见，常见于舌边、舌尖部。

舌尖点刺——心火亢盛

舌中点刺——胃肠热盛

舌根点刺——下焦热盛（五）裂纹舌

【特征】

舌红绛，有芒刺、裂纹——热盛伤津

【提示】裂纹舌常见于高热、脱水、营养不良等。

舌面有不同形状的裂沟，呈“人、川、爻”等字形。

为舌面无苔或少苔而裂，应区别于“苔裂”。

【意义】热盛伤津，或阴血亏虚

舌淡白而裂纹——血虚不润舌红少苔或无苔，裂纹——阴虚火旺（右图）

健康人约0.5％可见先天性舌裂，与疾病无关。

（六）齿痕舌【特征】舌边有齿印。【意义】水湿内停（多与淡白胖嫩舌并见）【提示】齿痕舌也可见于正常人（牙齿不齐，口腔狭窄）。

常见于水肿、贫血、慢性肾炎、维生素B族缺乏、舌肌张力减弱等症。三、舌态——舌的动态（一）强硬舌【特征】舌体强硬，运动不灵（伴语言謇涩）【提示】强硬舌常见于脑血管意外、面神经麻痹及各种原因所致的神经系统损害。【意义】外感病——热入心包，舌失主宰

痰浊内阻舌络（高脂血症）内伤病肝风夹痰，上阻舌络（二）痿软舌【特征】舌肌软弱，伸卷无力。

【提示】痿软舌常见于舌神经功能丧失及其他神经系统损害、疾病晚期极度虚弱的患者。

【意义】温病暴痿，舌色红绛——热盛伤阴久病渐痿，舌色枯白——气血虚极（三）颤动舌（震颤舌）【特征】舌体颤动，不能自主。

【提示】舌颤常见于震颤麻痹综合征及其他原因的神经系统损害。

【意义】动风之象。久病舌颤——血虚生风（舌色淡白）热病舌颤——热极生风（舌色红绛）

（四）歪斜舌【特征】舌伸出口外，偏斜于一侧

【提示】歪斜舌常见于脑血管意外、面神经麻痹、舌下神经麻痹等神经系统损害。【意义】肝风夹痰，瘀阻经络。见于中风或中风先兆。

舌紫红而歪斜，势急者，多为肝阳化风。

舌淡红而歪斜，势缓者，多为中风偏枯。

（五）吐弄舌【特征】吐舌：舌伸出口后，不能即时回收弄舌（玩舌）：舌舔动口唇上下左右，能即时回收【意义】心脾二经热盛。病危而吐舌——心气已绝。弄舌——热甚动风，见于先天愚型患儿。

【提示】

吐弄舌常见于高热、毒菌血症或伸舌样痴呆等。（六）短缩舌【特征】舌体紧缩，不能伸长。（先天性舌系带短者除外）【意义】病情危重。舌淡紫湿润而短缩——寒凝筋脉舌干红绛而短缩——热极伤津舌体胖大而短缩——痰浊阻络

【提示】短缩舌常见于脑血管意外、严重感染、舌肌萎缩、疾病晚期极度衰竭者。四、舌下络脉（一）正常特征色泽——淡紫形态——长度不超过舌下肉阜至舌尖的3/5（二）望诊方法病人张口，舌尖轻抵上腭，舌体松弛，充分暴露舌下络脉。（三）诊察意义1.气血不足：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡。2.瘀血内阻：舌下络脉粗张（舌系带两侧可见两条较粗的青紫色脉络），色紫黑。或曲张，或粗大隆起等。常见于肺源性心脏病、高血压性心脏病、冠心病等心脏疾患。补充资料：

肺气虚状态下所存在的“血瘀”征象，多从“微观”下反映出来，作为中医临床诊断学的延伸，一般可以检测患者的血液流变学、甲皱微循环等指标，但是传统诊法亦不容忽视。

临诊时，可将舌下络脉诊法应用于血瘀证的诊断，尤其是在患者尚缺乏典型“血瘀”症状，且不具备理化检查的条件时，更可作为主要诊断依据。

临床所见，当患者体内有“血瘀”时，舌下络脉就会发生颜色、形态变化，多表现为青紫、淡紫粗长或紧束细短，甚或怒张弯曲有多数小结节。

慢性支气管炎患者每临冬春季节病情发作严重时，舌下络脉即见青紫粗长变化明显。反之，每至夏秋季节气候转暖时，病情多渐好转，舌下络脉亦变得淡红或淡紫而细短，表明体内瘀血之象缓解。

舌下络脉与舌象（舌质与舌苔）关系密切，诊病时可以相互补充，相互为用，二者变化并非完全同步，有时舌质正常，而舌下络脉却见明显异常。盖因舌下络脉直接与脏腑、经络、气血发生联系，故能真实反映一些脏腑内在的病理变化。

脉为血之府，血分有疾，则能通过血脉表露出来。一般而言，全身经络，能直接用肉眼看到的、并且最为浅表而显露、最能反映脏腑疾患的，莫如舌下络脉。当然，若能结合现代微循环检测、血液流变学等，则临床诊病会更加客观、准确。第三节望舌苔

若见病理性“浊苔”，则为胃气夹邪气上泛。

若舌上少苔或无苔，则为胃气虚津亏之象。

正常舌苔薄白而润，是胃气足津充的表现。

▲舌苔是脾胃功能状况和胃气强弱的重要标志。

外形：厚薄、剥落

质地：润燥、腐腻一、苔质——舌苔的形质苔的真假（一）厚薄苔【特征】

【标准】以是否“见底”为标准。

薄苔：透过舌苔能隐约察见舌体

厚苔：不能透过舌苔察见舌体的

【提示】

薄苔常见于感冒初起或某些疾病的早期疾病阶段。

【意义】主要反映邪气的浅深。

薄苔——正常苔象／表证厚苔→薄：邪气浅出，病情好转（阴虚者除外）

厚苔——邪气入里／内有宿食积滞动态

薄苔→厚：病邪深入/伏邪外露

厚苔常见于各种疾病引起的消化系统功能障碍等。

（二）润燥苔【特征】

润苔——苔质润泽，干湿适中（左图）滑苔——苔面有过多水分，滑利而湿（中图）燥苔——舌苔干燥，扪之无津糙苔——苔质粗糙，扪之棘手（右图）

【意义】主要反映津液的变化（量的盈亏和输布情况）

润苔——津液未伤滑苔——水湿停聚燥苔——津液耗损糙苔——热极津竭润苔变燥——温热伤津动态燥苔转润——热退津复

【提示】

燥苔见于较严重的呕吐、泄泻脱水等体液丧失、感染及传染性疾病等；

热入营血，阳蒸阴动，则苔反现润

滑苔可见于慢性炎症、水钠潴留、水肿等。

另外：

湿邪内郁，气不化津，则苔反现燥

（三）腐腻苔

【特征】腐苔：苔质颗粒粗大而疏松，如豆腐渣堆积舌面，刮之易去（左图）；

腻苔：苔质颗粒细腻致密，如油腻之绒毛覆盖舌面，刮之难去（中、右图）。

阳热蒸腾

【机理】腐苔：阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛。

腻苔：湿浊内蕴，阳气被遏。

胃中浊邪腐苔阳气腻苔【意义】察舌苔的腐腻可知阳气与湿浊的消长。

腻苔常见于各种疾病而致的消化系统功能紊乱。腐苔主痰浊、食积。腻苔主痰浊、食积、湿浊等。

腐苔常见于严重感染、阑尾炎、消化不良等，

【提示】（四）剥落苔

【特征】舌苔剥脱掉落，或不全或全无。剥脱处必光净无苔。

据形状而有不同名称：不全剥落：前剥苔(1图)、中剥苔、花剥苔(2图)、鸡心舌（3图）、地图舌（4图）等。全部剥落：镜面舌/光滑（剥）舌等。（5图）32451舌苔部分剥落，剥脱处光滑无苔，称“花剥苔”；

【意义】可测胃气、胃阴的存亡。舌苔剥落呈地图状，边缘凸起，称“地图舌”；舌苔全部剥落，舌面光洁如镜，称“光剥苔”。

舌苔的剥落常见于营养不良、慢性消耗性疾病或温热病后期，恶性贫血、维生素B族缺乏、过敏性疾患及癌肿晚期等。

不全剥落－胃气胃阴不足

【提示】

全部剥落－胃气胃阴枯竭

（五）真假苔

【特征】

真苔（有根苔）：舌苔坚敛着实，刮之难去。

薄苔：必均匀铺开，似从舌质中生出。厚苔：四周必有薄苔与舌质相连。假苔（无根苔）：舌苔浮涂舌面，刮之即去。厚苔四周洁净如截，无薄苔与舌质相连。【鉴别】刮苔舌苔较难刮去，或能刮去但仍留垢迹，如浆糊一层，不能充分显露舌质的——有根苔舌苔刮脱极易，刮去后舌面光滑洁净，全无苔垢——无根苔【意义】疾病初、中期无根苔——浊气聚积，病浅有根苔——胃气壅实，病重疾病后期有根苔——胃气尚存无根苔——胃气衰败二、苔色（一）白苔【主病】【特点】表证、寒证。白苔为临床最常见的苔色。其它苔色均可在白苔的基础上转化而成。

正常白苔，在舌的中根部，薄白而润。

疾病时，白苔一般表示表证、寒证，多见于外感风寒、风湿等病位居表的证候，以及阳虚内寒的证候。2.薄白而干苔

·舌色淡红——表邪未解，肺津已伤/燥邪在表

·舌尖红——风热伤津寒湿阻滞痹病3.白厚滑腻苔湿浊痰饮内停伤食胃肠积滞4.白厚而干苔——苔白而厚，本为浊邪上泛，干则为热伤津液，湿浊未化。5.积粉苔苔白而厚，如粉堆积，满布舌面，扪之不燥。多为外感秽浊不正之气，暑湿夹杂，邪热弥漫三焦。常见于瘟疫病或内痈。6.白腐苔——苔白如霉，如细碎饭粒铺于舌面。——痰食内停，胃中蕴热。7.白霉苔——为胃气衰败之象。见于湿温、伏暑、温毒等证。【提示】

白苔除可见于正常无病之人以外，多见于轻病、表证初起，以及疾病的恢复期等。一般表示病情较轻，预后较好。（二）黄苔【意义】主里证，热证。

【特点】黄苔多为热邪熏蒸而成。一般苔色越黄，则热邪越重。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热极。在外感病过程中，苔色由白转黄，提示表邪入里化热。

【举例】※1.黄白相兼苔：舌苔薄白之中兼见黄色。——表邪未解，但内热已成。《伤寒指掌》：舌苔带一分白，病也带一分表。必纯黄无白，邪方离表入里。2.薄黄而润苔：热邪在表，尚未伤津而干苔：风热伤津3.厚黄而润苔：脾胃湿热而干苔：里热伤津

4.焦黄苔：舌苔老黄，坚敛干燥，生芒刺，似锅巴。邪热极盛，与肠中燥屎相结。见于阳明病腑实证。※5.黄腻苔——痰热/湿热内蕴6.舌淡胖嫩，苔黄滑而润——阳虚水湿不化【说明】黄苔常见于各种炎症感染，如肺炎、脑膜炎、胸膜炎、盆腔炎、阑尾炎等，以及胃癌、食道癌、肝癌等。

黄苔多主里证、热证，但也可见于表证、寒证。（三）灰黑苔【意义】主里证。（里寒、里热）【举例】

※1．灰黑而干苔——【特点】灰黑苔的形成，古人认为是热极苔色反见寒化，或阳虚阴盛，寒水之色外现。故主热极津枯，或阳虚寒盛。热极津枯。（多由焦黄苔发展而来）

※2．灰黑而润苔——阳虚寒盛。（多由白苔转化而来）3.黄腻灰黑苔——4.舌中黑燥苔——湿热日久不化。心火自焚肠中有燥屎5.舌根黑燥苔——热在下焦6.舌尖黑干苔，舌根无苔——【说明】灰黑苔一般是在疾病持续一定时日，发展到相当程度后才会出现。但也有部分人出现黑苔，而无任何自觉症状。故灰黑苔不可一概视为危候。

灰黑苔常见于疾病的严重阶段，如化脓性炎症（如化脓性骨髓炎）、白血病、败血症、尿毒症、系统性红斑狼疮、肝硬化腹水、癌肿等。第四节舌象分析要点及舌诊的临床意义（二）察胃气一、舌象分析要点（一）察神气1.舌有神：舌荣润灵活2.舌无神：舌干枯呆板—据舌的荣枯与灵动。——气足血充津盛——气虚血亏津乏—据苔之有根无根（三）舌质与舌苔的综合诊察红绛舌黄干苔——实热证。

1．一般情况下，舌质与舌苔变化是统一的，所主病证是二者的综合。如：淡白舌白润苔——虚寒证。

2.临床也常有舌质与舌苔变化不一致的现象。

鲜红娇嫩舌薄白少苔—阴虚火旺

如红舌反见白苔：

红绛舌白滑腻苔——寒湿内郁，阳不畅达红舌白腻苔／白腐苔—痰浊、食积上泛

这是因为，脏腑的虚实盛衰反映于舌质，邪气的浅深轻重反映于舌苔；血病映于质，气病见于苔之故。所以，同一苔色，出现在不同的舌质上，便可代表不同的病变。

二、舌诊的临床意义舌诊是中医辨证不可缺少的客观依据，《临症验舌法》书中说：“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”

由此不难理解，历代医家对舌诊的重视。舌粘膜上皮薄而透明，其血液供应极为充足，舌乳头变化及其灵敏，所以舌象是反映体内变化的非常灵敏的标尺。舌象的变化，能客观地反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进退，可以判断疾病转归和预后，可以指导处方遣药。

（一）判断正气盛衰如舌质红润，气血旺盛；

舌质淡白，气血虚衰；

舌苔薄润，胃气旺盛；

舌光无苔，胃气衰败，或胃阴枯竭。（二）区分病邪性质／疾病性质如黄苔多主热证；

白滑苔则主寒证；

腐腻苔多是食积痰浊，黄厚腻苔则是湿热；