《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南》解读-熊薇

《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南》解读《中国丙型肝炎医院感染防控指南》湖北省医院感染管理质量控制中心同济医院熊薇前言丙型病毒性肝炎(丙肝)是一

种主要经血液传播的疾病慢性丙肝可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌。前言丙肝患者症状隐匿，我国乙肝的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源……院内传播成为丙肝传播的途径之一，明显增加医务人员的暴露风险。指南发布：•提高医务人员对丙肝医院感染防控的重视•

进一步规范高危人群筛查及确诊•对丙肝进行及时有效的规范化治疗•减少丙肝医源性传播，保障患者及医务人员安全内容概要中国丙肝感染及发病现状丙肝标准诊断和治疗院内丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享报告丙肝病例数中国丙肝临床报告病例逐年递增中国卫生部公告.庄辉.2012世界肝炎日全国丙肝专题会议.2114539380529277068192378108446131849153039173872600004000020000 0200320042005200620072008200920102011

220000 200000180000160000140000120000100000 800002016222012十年增加了10倍！丙肝病例／病毒性肝炎总数（%）发病率（/10万）部分地区丙肝报告率甚至超过乙肝605040302010 0702005200620072008林潮双,等.中华肝脏病杂志.2010;18(1):63-4.李宗芬,等.中华传染病杂志.2009;27(12):746-8.广东省广州市70605040302010 0908020032004200520062007辽宁省建平县丙肝

乙肝林潮双,等.中华肝脏病杂志.2010;18(1):63-4.50004000300020001000 02005200620072008总体19-40岁人群

一线城市丙肝病例呈上升趋势19-40岁人群的丙肝患者人数始终维持在总体丙肝病例人数的50%以上由于感染时间较短，症状可能不明显，临床对于青年人群必须加强筛查

广州市全年报告发病人数部分农村地区丙肝流行率亦较高丙肝院内传播形式严峻全国的形势如何？？丙肝医院内传播的主要途径输血或血制品（1993年以前）未经规范消毒的注射器和针头血液透析未经规范消毒的牙科器械未经规范消毒的内镜职业暴露（如针刺伤等）

APASLconsensusstatementsandmanagementalgorithmsforhepatitisCvirusinfection.HepatolInt.2012.接受有创操作的患者比例(%)丙肝患者有较高比例曾接受有创操作10 030205040100 90 80 70 60丙肝患者组非丙肝对照组153/427 136/749

消化道内镜检查

JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.257/427 319/749

肌注18%P<0.0001

36%

7%62/427 55/749

流产P=0.025

15%43%P=0.027

60%

7%68/427 54/749

静注

P=0.02716%

8%62/427 62/749

美容

P=0.00615%24%14%P=0.007104/427 101/749美甲、修脚医护人员抗-HCV阳性率高于一般人群一般人群医护人员中国广东医护人员

口腔科 其他科室一般人群P<0.01P<0.01人数比例%0.984.6210.42.622.930.98中国上海一般人群医护人员意大利P<0.014.71.6外科医技

6.3 5.7余为民,等.肝脏.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫学杂志.2004;17(6):471-3. CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.门诊被查封

当事医生被关押其同伙（爱人）取保候审

东港丙肝感染暴发事件调查

开诊99天，120人接受大隐静脉曲张介入治疗，99人感染。东港120人疑似感染丙肝事件追踪--2013年02月06日05:44(时代商报)患者李XX叙述：2012年10月在电视上看到“东港市社保门诊部”广告说引进北京高科技治疗静脉曲张。签合同治疗，经过三个月静脉介入治疗，辅助理疗和敷药，腿病有所好转……治疗时，医生先用一次性注射器在患病处抽取坏血，排掉后把注射器接在盐水瓶的针头上，取盐水涮一下针管，再接在装药的瓶子上，从中抽取一定量的药物，注射到病患处……下一位患者也是一样的流程，大家共用这一瓶药，直到全部用完再换新药。？

被关押的当事医生之前在凤城一市级医院开展相同治疗已七八年，为什么在凤城未出事儿？中国丙肝流行趋势决定了临床筛查的必要性丙肝发病人数日益增加丙肝发病率随年龄上升呈增加趋势•丙肝在青年人群中亦出现发病高峰•由于感染时间较短，症状可能不明显，易被临床忽视控制丙肝院内传播势在必行对高危人群开展必要的丙肝筛查，有助于及早发现合并丙肝患者，并有利于其及早接受治疗内容概要中国丙肝感染及发病现状丙肝标准诊断和治疗院内丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享各国指南均明确指出抗-HCV检测对于丙肝筛查的重要意义2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南：•50%-80%急性丙肝患者无法自愈•抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于丙肝筛查•第三代EIA检测的特异度可达99%1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.抗-HCV检测是理想的筛查手段抗-HCV检测作为筛选工具较理想•廉价•重现性好•对于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特异(99%)抗-HCV抗体检测可以发现•>95%的慢性感染者•50%-70%的急性感染者各国指南均推荐HCVRNA检测用于丙肝的确诊2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——•有必要进行HCVRNA检测的人群：–抗-HCV阳性者–出现明显肝炎症状者1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.2009年美肝会指南对抗-HCV和HCVRNA检测结果的详细解读抗-HCV

阳性 阳性 阴性 阴性HCVRNA

阳性 阴性 阳性 阴性

解读

急性或慢性丙肝感染 康复；低病毒血症感染急性丙肝感染早期；免疫抑制状态慢性感染；HCVRNA假阳性 无丙肝感染

Hepatology.2009;49(4):1335-1374为什么我们要建议HCVRNA阳性患者进行抗病毒治疗？急性丙肝患者进行抗病毒治疗，可显著降低慢性化率。慢性丙肝是可以治愈的疾病。•PEG-IFNα-2a(派罗欣)+利巴韦林的SVR率可达79%

1、YuML,etal.Hepatology,2008;47(6):1884-93..进展为肝硬化的可能性HCV感染时的年龄与发生肝硬化的概率0102030400.750.501.00>5041–5031–4021–30

<210.250.00感染时间（年）

PoynardT,etal.JHepatol2001;34:730维持SVR的患者比例(%)丙肝规范治疗可以达到真正的病毒学治愈

所有PEG-IFN治疗后获得SVR的患者，平均随访3.9年(0.8-7.1年)，超过

99%维持HCVRNA阴性080604020100

单药治疗(ALT异常)99.198.899.110099.0

1343所有患者166

998HCV单独感染(24/48周疗程)79

100HIV–HCV合并感染

联合治疗(ALT异常)

联合治疗(ALT正常)

SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.内容概要中国丙肝感染及发病现状丙肝标准诊断和治疗院内丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享患者的院内丙肝防控及处理流程针对患者的筛查人群及时间1、就诊时筛查•有输血或血制品应用史者，特别是1993年前有输血或应用血制品者；•曾经共用注射用具，包括仅注射1次者；•接受实体器官移植者或捐献实体器官或血液（包括血液成分捐献）者，未进行过丙型病毒性肝炎筛查者；•丙型病毒性肝炎患者的性伴侣或与其有共用牙刷、剃须刀、指甲刀等的家庭成员；•有破损皮肤、黏膜被丙肝感染者伤口的血、血迹、棉球或其他用具等污染者；•HIV感染者、HIV阳性的伴侣，男性同性恋和有多个性伴侣者；•有应用不安全针刺疗法、刺纹身、皮肤穿孔史者；•不明原因转氨酶升高者。中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南针对患者的筛查人群及时间2、进行外科手术及侵入性诊疗操作（所有涉及外科操作的内科、内窥镜、以及妇科、产科、牙科等的常规医疗操作）患者在进行操作前筛查抗-HCV。3、血液透析患者首次血液透析前应进行抗-HCV检测，抗-HCV阴性者在血透中建议定期(半年)进行丙型病毒性肝炎的筛查。4、由于母传被动抗-HCV抗体会在婴儿血液中持续存在数月，因此丙肝感染的母亲所生的婴儿应在出生后1个月查HCVRNA。中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南患者的筛查程序和治疗督促抗-HCV阳性者进行HCVRNA检测HCVRNA+上报院感办HCVRNA-门诊患者就诊的科室开 具抗-HCV检查单 抗-HCV+住院病人所在科室开具 抗-HCV检查单门诊病人由门诊医生开 单检测HCVRNA住院病人由管床医生开 单检测HCVRNA院感办每日进行信息汇总并将相关报表发送至感染科及其他科室确诊为丙肝患者门诊患者：建议患者在本次治疗结束后转 至专科治疗

住院患者：请专科会诊并进行规范治疗对医护人员及其他患者做好防护见预防血源性感染章节

干扰素+利巴韦林的标 准化治疗HCVRNA-

已自愈HCVRNA+数周后复查针对医务人员的筛查人群及时间被含有丙肝病毒的血液或体液污染的注射器针头或其他利器刺伤的医务人员、粘膜暴露于丙肝阳性血液的医务人员，应及时进行抗-HCV检测。拟从事明确有经血传播风险操作工作（如大型外科手术）的医务人员，入职或岗前应进行抗-HCV筛查，建议在定期体检中进行该项目复查。

中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南医务人员血源性感染的预防严格执行标准预防•认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，

需进行隔离。•实施双向防护，防止疾病双向传播。•适时使用防护用品，注意手卫生。•在手术操作时采用“免用手”技术，尽可能减少被针头、 缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤的机会。

中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南报告上报医院感染

管理部门职业暴露后的处理与报告程序

局部处理

医院感染管理部门对发生职业暴露的医务人员进

行跟踪管理

检测随访观察或 治疗职业暴露后的诊断和治疗

如明确暴露源为丙肝患者，建议医务人员按照下列程序进行检测

抗-HCV检测

抗-HCV+说明暴露前已感染丙肝 检测HCVRNAHCVRNA+HCVRNA-抗-HCV+

抗-HCV-12周再次进行抗-HCV检测 抗-HCV-干扰素+利巴韦林标准治疗病毒自发清楚检测HCVRNA24周再次进行抗-HCV检测抗-HCV+

HCVRNA-自发病毒清除

HCVRNA+

开始干扰素单药治疗*治疗停药后24周检测HCVRNA未达SVR达到SVR治疗结束*1型治疗时间24周，2和3型治疗时间12周抗-HCV-

未感染职业暴露后的岗位调整不应单纯因为医务人员发生丙肝职业暴露而禁止其从事医疗行为。感染丙肝的医务人员可从事低危医疗工作。高丙肝病毒载量（>106拷贝/ml）的医务人员应暂时避免进行与有创操作相关的临床工作，直到HCVRNA转阴方可恢复。

中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南

2010年美国卫生保健流行病学协会（SHEA）《感染HCV、HBV和（或）HIV卫生工作者管理指南》报告与隐私保护：对于筛查结果为抗-HCV阳性的患者：

实验室上报医院感染管理部门→核对汇总→督促

HCVRNA检测→督促确诊及治疗

应对患者的检验报告保密。？被关押的当事医生之前在凤城一市级医院开展相同治疗已七八年，为什么在凤城未出事儿？

主要原因：人群中传染源增加：省CDC丙肝监测数据显示，东港地区丙肝发病率明显高于全省水平，而凤城地区丙肝发病率低；缺少院内外有效监管；承包后利益最大化，一次性物品重复使用？共用被污染的静脉内治疗药物（患者投诉及有创过程可能污染环节调查）；

……总结：贯彻丙肝感染防控指南

——医患双赢策略及早筛查、诊断丙肝，可以：•降低院内感染风险•有利于医护人员自身保护保留必要的诊疗、检查原始资料，以备必要时查询，可以避免医疗纠纷；尽早前往丙肝专科门诊确诊，及早接受抗病毒治疗，有利于改善远期预后。内容概要中国丙肝感染及发病现状丙肝标准诊断和治疗院内丙肝防控管理流程丙肝防控管理分享•