护理查房模板

一例重度子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘早剥？死胎、疤痕子宫的护理查房2021/5/71病例介绍一般资料：徐成美，女，37岁，高中文化，入院日期2013.06.17.17:22，入院诊断：1.孕4产1孕34+周死胎2.重度子痫前期3.胎盘早剥。4.妊娠期糖尿病住院号：771553简要病史及发病经过：停经34+周，发现血糖升高3月余，血压升高2月，加重1天，胎心消失半小时入院。孕妇末次月经2012年10月17日，约5天净，量同以往。停经30+天自测尿TT阳性，无明显早孕反应。停经4月始感胎动，持续至今，未能定期产前检查。3月前产前检查时糖耐量试验提示餐后1小时血糖10.45mmol/L，，予饮食控制定期复查血糖。2月前产检发现血压升高145/84mmHg，无明显头晕头痛，无胸闷气急，无眼花是物模糊等不适，一天前至吴山院区测血压为190/123，无不适，遂转至本院。急症测血压为202/124mmhg,自诉感胎动减少，无明显头晕头痛，无胸闷气急，无眼花、视物模糊、无皮肤瘙痒等不适。眼底A/V=2：3—1:2，尿蛋白（+），半小时前B超检查：胎盘增厚，最厚处约6.8cm，胎心胎动消失。急诊拟“孕4产1孕34+周，重度子痫前期，胎盘早剥？妊娠期糖尿病，疤痕子宫，死胎”收治入院。2001年剖腹产下一女。2021/5/72病例介绍体格检查：入院时测T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP:160/88mmHg,神志清，精神好，全身皮肤无黄染，未见皮疹，双下肢浮肿（++），先露头，胎位LOA，浮，无宫缩，肛查未查，胎膜未破，辅助检查：2013.6.17，16:00B超示胎心100次/分。17:00我院B超示：双顶径8.4cm，股骨长6.2cm，胎位LOA，胎盘前壁GrΙ+级，胎盘增厚，最厚处约6.8cm.羊水指数8，胎心搏动及胎动未见。Ι2021/5/73病例介绍住院过程：2013.6.17因重度子痫前期，妊娠期糖尿病，疤痕子宫，胎盘早剥？死胎收治入院。入院时无宫缩，无胎心，无皮肤瘙痒，无口干多饮多食多尿，无头晕头痛、胸闷气急等自觉不适6月17日18:00，急诊行剖腹产术，术中可见子宫表面呈散在性，面积大小不一，深浅不均的紫褐色，子宫下段更加明显。于18：47娩出一男性死婴，胎盘约有1/2面积可见血块压迹，共出血1000ml术后转入ICU病房治疗，予罗氏芬针抗炎，硫酸镁解痉，丙睾针回奶，阿托莫兰护肝，输红细胞、血浆及补液治疗，病情稳定于6月18日转入我科。遵医嘱予一级护理，流质饮食，心电监护长期，尿管长期开放，测血糖一天4次。罗氏芬继续抗炎治疗。生命体征平稳，宫底脐平，质硬，血性恶露量少，尿管畅，色清。术后2天查血常规示白细胞18.6*10^9，血红蛋白60克/升，血小板96*10^9/升，d-二聚体1650，24小时尿蛋白为4248mg,总蛋白43.8克每升，白蛋白22.6克每升，钾3.98，葡萄糖7.89，继续以罗氏芬抗炎，输红细胞悬液2u纠正贫血并静滴白蛋白。6月19日尿管拔除后，小便自解畅，宫底脐平，质硬，血性恶露量少，无明显头晕眼花等自觉不适，6月20日复查总蛋白50.8，白蛋白26.2，葡萄糖6.51，24小时尿蛋白3424mg.医嘱予21日出院，带回鲜益母草胶囊，生血宁片口服。2021/5/74病例介绍心理方面：孕妇表情紧张，眉头紧皱，自诉知道婴儿没心跳了非常害怕，并非常自责。感觉对不起全家。希望尽快剖腹产并全力抢救婴儿。社会支持方面：由丈夫，公婆，兄弟姐妹等10余人陪伴入院，住院期间由丈夫照顾，住院费用已准备好。2021/5/75胎盘早剥知识介绍胎盘早剥的定义

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。2021/5/76胎盘早剥的症状

由于胎盘早剥后出血情况的不同，患者的局部与全身表现亦有轻重差异。

1、轻型：主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显著。以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。

2、重型：主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐，以致出冷汗、面色苍白，脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符。以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。2021/5/77胎盘早剥的分类

根据病理变化、胎盘剥离的面积及胎盘剥离后是否有阴道流血，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性早剥。

1、显性剥离

如果胎盘剥离面小，出血量少，出血很快停止，多无明显的临床表现。如果胎盘剥离面扩大，血液冲开胎盘边缘，沿着胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称显性剥离或外出血。

2、混合性出血

当内出血量过多时，血液最终冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称混合性出血。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。

3、隐性剥离

如果胎盘仍附者于子宫壁上，或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。2021/5/78胎盘早剥的危害

胎盘早剥是指子宫内的胎儿还没有出生，胎盘则过早从子宫壁上剥离的现象。胎盘早剥面积不断加大极易引发难以止住的大出血情况而危及产妇生命。此外，胎盘早剥还会阻断胎儿的氧气和营养供应，增加胎儿出现发育问题（如果胎盘剥离的面积很小，并且一直没有被发现的话）、早产或胎死宫内的风险。2021/5/79胎盘早剥的预防方法1、预防妊娠高血压综合症

妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症。孕妇一旦出现高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极去医院及早治疗。

2、妊娠晚期突然腹痛要当心

在妊娠过程中特别是妊娠晚期，出现突发性腹痛和阴道流血应马上去医院。一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠，争取在胎盘早剥6小时内结束分娩。

3、孕期注意安全特别是孕晚期

孕期行走要小心，特别是上下阶梯时。不要去拥挤场合，避免坐公交车，也不要开车，以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压。

4、按时做产前检查

产前检查可及早发现异常。如果出现胎盘早剥，通过超声波检查和分娩监视装置就可早期发现，尽快采取相应对策。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:45PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711胎盘早剥的处理1、一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥的发生时，立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，迅速建立两条静脉通道，选用留置针，及时送检血常规和DIC全套，做好交叉配血，以维持有效循环血量，纠正休克。

2、观察病情的动态变化：严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化；注意观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化；床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况，正确记录出入量，注意阴道流血量、性质。及时观察发现DIC早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作，协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。2021/5/712胎盘早剥的处理3、及时终止妊娠

一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。

(1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，用胎儿电子监测仪监护胎心音变化。

(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥；产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血，若发现为子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳，。若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。2021/5/713护理问题及护理措施入院时：一、有大出血的危险：与胎盘早剥？有关护理措施：

1、绝对卧床休息，低流量吸氧，保暖；2、心电监护，严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化；3、迅速建立两条以上静脉通道，选用留置针，保证液体的输入，4、及时送检血常规和DIC全套等血液标本，做好交叉配血，备血；5、注意观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力等变化。2021/5/714护理问题及护理措施二、有子痫的危险：与血压过高有关护理措施：

1.每30-60分钟巡视病房，及时观察病情，包括：血压、脉搏、病人的自觉症状、尿量等。

2.将患者安排于安静的光线较暗的病室，尽量集中进行医护活动，避免因外部刺激诱发抽搐。保证患者有足够的休息睡眠时间。

3.防止子痫的发生，准备下列物品：呼叫器，置于患者随手可及之处；放好床栏，防止患者坠床、受伤，必要时氧气吸入，床头备好抢救物品，如：开口器、压舌板等。

4.按医嘱合理使用药物，并注意观察药效。

2021/5/715护理问题及护理措施三、营养失调：低于或高于机体需要量：与血糖代谢异常有关护理措施：1、根据医嘱执行饮食计划，指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，并使其了解有关糖尿病的基本知识。2、注意观察孕妇的进食情况及进食量，鼓励病人少量，多餐，易消化的食物,观察有无恶心呕吐等症状4、及时留取检验标本，监测血糖、尿糖、甘油三酯等指标

5、遵医嘱合理使用药物2021/5/716护理问题及护理措施四、预感性悲哀：与胎死宫内有关护理措施：

1.倾听患者诉说，并给予耐心解释劝慰。

2.每日抽一定时间与患者交谈，了解其情绪变化。

3.要求家属多关心，多陪伴。

4.强调过分担心紧张对身体，尤其是血压的影响。2021/5/717护理问题及护理措施

ICU回病房五、有感染的危险：与手术、糖尿病等合并症有关护理措施：1、观察宫缩情况、恶露的颜色、量及性状，创口有无红肿、子宫有无压痛。2、保持会阴清洁，会阴护理1-2/日。3、观察体温的变化，注意热型及伴随症状4、指导多饮水，每日至少大于2000ml5、遵医嘱合理使用抗生素6、密切监测血象，血糖及其他感染的指标2021/5/718护理问题及护理措施六、自理缺陷:与术后需卧床、输液有关护理措施：1、帮助产妇取舒适卧位，指导并协助家属帮助产妇床上翻身活动、洗漱、更衣、进食等。2、每30~60分钟巡视病房，生活上给予及时的帮助。3、教会产妇正确使用电铃，并将电铃放于产妇伸手可及之处。4、产妇怕热多汗,应协助其更换衣裤,注意保暖,保持会阴部清洁。七、有奶胀的危险：与死胎有关护理措施：

1、遵医嘱予肌注丙睾针回奶。

2、饮食宜清淡，避免进鱼汤、鸡汤等催奶食物。

3、每日评估乳房情况，防止奶胀的发生。

4、必要时遵医嘱外敷芒硝等处理。2021/5/719护理问题及护理措施八、活动无耐力：与贫血有关护理措施：1.卧床休息为主，体力允许在家属协助下适当床边活动；保证安全，外出检查由勤务中心护送；2.保证患者有足够的休息睡眠时间，以保存体力；3.做好饮食宣教，指导进食补血食品；4.按医嘱合理使用药物，并注意观察药效。

2021/5/720护理问题及护理措施九、营养失调：低于机体需要量：与白蛋白过低有关护理措施：1