胰岛素泵剂量计算与调整及药物洗脱期

胰岛素泵剂量计算与调整及药物洗脱期胰岛素泵通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。胰岛素泵使用的胰岛素为速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，而中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。胰岛素泵初始剂量设置L每日泵内胰岛素总量（TDD）的计算根据胰岛素泵调节原则，给予初始剂量时，应同时考虑体重和患者原始胰岛素注射剂量两个因素：新患者、没有注射过胰岛素的患者：只考虑公斤体重正在接受胰岛素治疗的患者：考虑现有剂量，或同时考虑现有剂量和体重因素没有注射过胰岛素的患者:1型糖尿病—日总量(U)=体重(kg)X(0.4~0.5)2型糖尿病-日总量(U)=体重(kg)X(0.5〜0.8)对于新诊断的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗，也可参考下列公式估算：TDD（U）=80%义［0.35X体重（kg）+2.05X空腹血糖（mmol/L）+4.24X甘油三酯（mmol/L）+0,55X腰围（cm）-49.1］。（2）正在接受胰岛素治疗的患者:由于胰岛素泵的基础胰岛素输注方式（每小时以微小的量输注），以及在采用这种方法输注时，身体可以更高效地吸收和利用速效胰岛素，所以相比于用泵前的胰岛素治疗，胰岛素泵治疗需要的胰岛素剂

量更少一些量更少一些量更少一些用泵前情况胰岛素起始剂量计算血糖控制接近达标，无低血糖用泵前的胰岛素总量X（75%~85%）经常发生低血糖，进食量显著减少用泵前的胰岛素总量X70%显者图血糖，无低血糖，或伴感染等显著应激用泵前的胰岛素总量X（100%~110%）①按照使用泵前血糖控制情况来确定用量:已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算量更少一些用泵前情况胰岛素起始剂量计算血糖控制接近达标，无低血糖用泵前的胰岛素总量X（75%~85%）经常发生低血糖，进食量显著减少用泵前的胰岛素总量X70%显者图血糖，无低血糖，或伴感染等显著应激用泵前的胰岛素总量X（100%~110%）①按照使用泵前血糖控制情况来确定用量:已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量的换算根据精尿病分型确定的胰岛素治疗剂量根据用泵前的用量计算T1DM：用泵前胰岛素用量X75%T2DM：用泵前胰岛素用量X（80。厂10032型患者系数选择0.8：HbA1c7~9、用泵前胰岛素剂量减量1.0：HbA1c>9%不需要减量\✓体黔惺根据体重计算T1DM：体重kgX(0.4~0.5)T2DM：体重kgX(0.5~0.8)2型患者系数选择0.5：正常体重，有低血糖风险0.7：超重，有胰岛素抵抗0.8：肥胖，胰岛素抵抗较重，HbA1c>9%②胰岛素泵公司提供使用指导,每日胰岛素剂量计算应根据患者TDD二（根据现有剂量计算的注射剂量+体重剂量）/2（3）T1DM患者妊娠期胰岛素总量设定：孕期U/kg孕早期（1~3个月）0.6孕中期（4〜6个月）0.7孕晚期（7~9个月）0.8足月妊娠（>38孕周）0.9注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等。2.剂量分配第一步：分配全天基础总剂量：每日基础输注量;全天胰岛素总量（TDD）X（40%〜60%）（平均50%）然后设置每小时基础量=基础总量+24第二步：分配餐前剂量：全天餐前总剂量=全天胰岛素总剂量一全天基础总剂量（约为全天胰岛素总量又50%）确定好全天餐前总剂量后，一般按照三餐1/3,1/3,1/3分配。不同年龄，每日基础总剂量和餐时大剂量总量占比有所不同患者群体每日基础总量餐前总剂量成年人40~50%50~60%青春期至成年人30~40%60~70%青春期前期20~40%50~80%病例参考：1.患者，女，52岁,新诊断2型糖尿病，HbAlc：10.2%,体重75kg,BMI25.2,之前未使用过胰岛素。计算TDD为75X0.8=60U,基础输注量为30U,基础率为1.25U/h；餐时大剂量为30U,三餐前分别为10U。根据血糖监测结果，进行后续剂量调整。2.患者，男，62岁，诊断1型糖尿病，病程38年，HbAlc：8.2%,体重60kg,BMI23.2,入院前使用甘精胰岛素25U,qd,门冬胰岛素6U,tid,近一周发生夜间低血糖3次。该患者用泵前胰岛素总剂量为25+6X3=43U,患者为1型糖尿病，且经常发生低血糖，计算胰岛素治疗剂量为43X0.7=30U,体重剂量为60X0.4=24U,全天胰岛素总量为（30+24）/2=27U。基础输注量为12U,基础率为0.50U/h；餐时大剂量为15U,三餐前分别为5U。根据血糖监测结果，进行后续剂量调整。胰岛素泵后续剂量调整1.夜间基础率。首先要调整的是夜间基础率，评估上半夜和下半夜的血糖控制，使基础胰岛素能配合昼夜血糖变化，使得评估日间血糖水平变得更容易。调整夜间基础率使血糖上下波动各不超过1.7mmol/Lo2.日间基础率入睡~3点/3点~醒来血糖波动调整方案上升量大于1.7mmoI/L在血糖上升前2〜3小时将基础率提高10%~20%下降量大于1.7mmoI/L在血糖下降前2~3小时将基或低于目标范围础率降低10%~20%血糖降至3.9mmoI/L需要进餐同时减少基础率10%以下~20%空腹原则（早餐前至午餐前，午餐前至晚餐前，晚餐前至睡前）血糖波动调整方案上升量大于1.7mmol/L在血糖上升前2~3小时将基础率提高10%~20%下降量大于1.7mmol/L或低于目标范围在血糖下降前2~3小时将基础率降低10%~20%血糖降至3.9mmol/L以下需要进餐同时减少基础率10%~20%

非空腹时日间基础率调整非空腹原则（餐后2小时与下次餐前）血糖波动调整方案餐后2小时到下餐前下降超过3.3mmol/L或低于下餐前目标范围把该时间段内基础率从2~3h前开始，降低10%~20%下降少于1.7mmoI/L或在下少餐前上升、维持不变把该时间段内基础率从2~3h之前开始提高10%~20%血糖降至3.9mmoI/L以下需要进餐同时减少基础率10%~20%餐后2小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高1.7~3.3mmol/L,并应逐渐下降至下餐前的目标血糖区间内。3.餐时剂量调整。餐后2小时血糖应该比对应餐前血糖高1.7〜3.3mmol/L餐前与餐后2小时血糖波动调整方案餐后2小时比餐前血糖高3.3mmoI/L以上增加大剂量10%~20%餐后2小时比餐前血糖升身不足1.7mmol/L减少大剂量10%~20%血糖精细调整应该遵循「先调整基础率（先调夜间基础率，后调日间基础率），再调整餐时大剂量」的原则，在胰岛素泵剂量调整的过程中，如果有低血糖发生，则先纠正低血糖。药物洗脱