肝脏外科实践中个人点滴吴力群

肝脏外科实践中个人点滴肝切除的地位迄今为止，肝切除术仍然是普外科最困难、最具有挑战性的手术之一。手术并发症和死亡率依然居高不下。死亡率<5%输血率6.2%-49%出血、肝衰竭、胆漏和相关感染是肝切除是否获得成功的主要问题。现代止血技术、微创理念和良好的生活质量正在改变着肝脏外科。LaiPBS,etal.Surgeon,2007,5(3):166-74SpolveratoG,etal.BrJSurg,2014,101(6):836-46ALT水平与HCC根切的预后原发性HCC根切的预后趋势异肝草酸镁：降ALT的作用肝癌的诊治：多学科协作1997-2004与2005-2011对比1997-2011年原发性HCC患者756例A组：1997-2004年，281例B组：2005-2011年，475例入组标准：获R0切除；随访2月内无肝内外转移灶；区域淋巴结无癌转移中位随访时间41.5个月（个月）

并发症和死亡率比较χ2=16.096P<0.001

χ2=8.671P=0.003

χ2=31.362P<0.001

22.7%11.3%3.7%0.7%13.7±10.5

10.5±4.2

无瘤生存率5年DFS：●A组：38.7%●B组：40.8%P=0.823

总体生存率5年OS：●A组：43.8%●B组：58.4%P=0.001

术后复发治疗方式的比较时间n切除或消融单纯TACE索拉非尼对症治疗1997-200413720(14.6%)74(54.0%)2(1.5%)41(29.9%)2005-201129265(22.3%)147(50.3%)16(5.5%)65(22.3%)χ2=8.605，P=0.035复发后再切除是OS提高的主要因素A：1997-2004:n=1372y=24.8%B：2005-2011:n=2922y=41.6%P=0.004复发后中位OS(月)切除或消融TACE对症A组28.016.05.0B组38.020.06.0日本单中心20年1000例YamashitaY,etal.AmJSurg,2013,日本单中心20年1000例YamashitaY,etal.AmJSurg,2013,原发性HCC根切的预后趋势原发性HCC根治性切除术后的HCC复发率仍居高不下手术并发症和死亡率有显著下降总体生存率有显著提高，复发后再切除是主要因素，与复发的早期诊断有关ALT水平与HCC根切的预后原发性HCC根切的预后趋势异肝草酸镁：降ALT的作用肝癌的诊治：多学科协作术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后2000.1至2011.12，608例男性519例（85.4%），女性89例（14.6%）随访日期截止至2013.12或死亡时中位随访时间：43.4个月（）OS术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12)≤60U/L,n=455↙5yOS=56.4%

＞60U/L,n=153↑5yOS=46.9%P=0.020术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12)HCC相关肝病相关其它原因χ2=8.655,P=0.034术前ALT水平与HBV相关HCC根治性切除术的预后(2000.1-2011.12)在245例因HCC复发死亡的患者中χ2=3.865,P=0.049ALT水平与HCC根切的预后原发性HCC根切的预后趋势异肝草酸镁：降ALT的作用肝癌的诊治：多学科协作异甘草酸镁商品名：天晴甘美，江苏正大天晴药业股份有限公司研制的国家一类抗肝炎新药，为天然甘草酸的立体异构体镁盐，是从天然植物甘草中提取的甘草酸经过碱催化、异构化后成盐精制而得。具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，是一种肝细胞保护剂。门静脉血异甘草酸镁浓度与保肝作用按随机数字表随机将病例分为试验组和对照组。试验组：麻醉诱导时静脉给予异甘草酸镁注射液0.15，在0.5h内滴完。用药后约1h抽取门V血和外周V血各4ml,离心,分取血浆，存于-20℃冰箱中待测。术后每日静脉给予异甘草酸镁注射液0.15,连续7天。对照组：为空白对照。异甘草酸镁血药浓度采用高效液相色谱-紫外检测法（HPLC）测定门静脉血和外周静脉血异甘草酸镁浓度；分别于术前和术后1、3、7天测定空腹外周静脉血清ALT、AST的含量。异甘草酸镁血药浓度静脉滴注异甘草酸镁1h后门静脉血药浓度明显高于外周血药浓度，且不受病人原发疾病（恶性肿瘤与良性疾病）和是否伴有肝硬化等因素影响。异甘草酸镁血药浓度异甘草酸镁血药浓度异甘草酸镁：对肝切除术后血清转氨酶的影响试验组和对照组病人肝切除术后血清ALT、AST水平均呈不同程度的升高，第1天达峰值，以后逐日下降。异甘草酸镁：对肝切除术后血清转氨酶的影响实验组病人术后第7天血清ALT降至正常范围者64.5%，显著高于对照组（36.4%）。ALT水平与HCC根切的预后原发性HCC根切的预后趋势异肝草酸镁：降ALT的作用肝癌的诊治：多学科协作现代肝脏外科的特征优秀的团队：多学科协作影像学：诊断和评估肝病专家：肝功能评估与保护病理学：病理诊断(癌、癌周、免疫组化)肿瘤科：放、化疗，等介入放射科：TACE、PTCD等中心实验室：外周血和标本组织的分子基因学分析现代肝脏外科的特征优秀的团队：Surgicalteam影像学：3D成像，残肝体积评估麻醉：低中心静脉压—是无血肝切除的重要环节护理：加速康复外科围手术期肝功能保护：准确评估、针对性的药物应用慢性病毒性肝炎：癌变机制SohnW,etal.AnnSurgOncol,2014,doi:10.1245/s10434-014-3621-xSerumHBVDNAlevelasapredictorofHCCAdose–responserelationshipbetweenserumHBVDNAlevelatentryandsubsequentHCCdevelopment.SerumHBVDNAlevels>104copies/mL:astrongpredictorofHCCindependentofHBeAg,serumALTlevelsandthepresenceofcirrhosis.EffectivecontrolofHBVreplicationwithantiviraltherapy:lowertheriskofHCC.Thisremainstobedemonstratedbyprospectiveclinicalstudies.CheminI,etal.CancerLetters,2009,286(1):52-9HBVDNAandHBsAgLevels

asRiskPredictorsofRecurrenceafterCurativeResectionofHBV-relatedHCC248例:Milan标准HBV-DNA>2×104是早期(2y)复发的独立危险因素HBeAg>4000IU/mL是延迟复发的独立危险因素SohnW,etal.AnnSurgOncol,2014,doi:10.1245/s10434-014-3621-x乙肝：抗病毒治疗历史：十余年，热点问题，尚无充分的高级别的循证医学证据（降低肝硬化癌变发生率）。完全应答率有