胃炎和消化性溃疡

消化系统疾病的药物治疗DragsforDigestiveSystemDisease1

消化道解剖

LowerEsophagusSphincter下食道括约肌Pharynx咽Esophagus食道Stomach胃Pancreas胰腺SmallBowel小肠Rectum直肠AnalSphincter肛门括约肌Liver肝脏Gallbladder胆囊Duodenum十二指肠Colon结肠Appendix阑尾SphincterofOddiOddi括约肌UpperEsophagusSphincter上食道括约肌UESLESPylorus幽门消化系统的常见疾病一、良、恶性肿瘤二、感染性疾病三、非肿瘤性、非感染性疾病消化系统的常见疾病1、食管疾病:胃食管返流性疾病（GERD)、Mallory-weiss综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。2、胃和十二指肠：胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。3、小肠和结肠：肠易激综合征（IBS)、炎症性肠病（溃结和Crhon病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。消化系统的常见疾病4.肝脏：病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。5.胰腺：急慢性胰腺炎等6.胆系：胆囊和胆管结石等消化科常用的药物抑酸药和抗酸药胃肠动力药物胃肠黏膜保护剂肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）利胆排石药物微生态药物泻药与止泻药8第一节胃炎Gastritis

定义和分类胃炎急性胃炎慢性胃炎不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症

10急性胃炎

acutegastritis

定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症

病因

外源性因素：细菌、毒素、理化因素内源性因素：应激、胆汁反流、血运病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、糜烂、出血、一过性浅表溃疡

定义

急性单纯性胃炎（即急性刺激性胃炎，最常见）急性糜烂出血性胃炎（即急性胃黏膜损害）

上消化道出血常见原因急性腐蚀性胃炎急性化脓性胃炎临床分类13急性糜烂出血性胃炎(急性胃黏膜损害)

acutegastricmucosallesionAGML药物：非甾体类抗炎药（NSAID），酒精，铁剂，抗生素，抗肿瘤药物等应激：严重疾病、创伤、烧伤、精神因素应激状态下引起的急性胃黏膜损害称应激性胃炎，少数可发生溃疡(应激性溃疡)定义和病因

多由药物、急性应激造成主要病损表现为糜烂和出血

鉴别诊断急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎

诊断症状消化不良症状少见，上消化道出血常见，出现呕血/黑便，严重者发生循环衰竭病史及服药史内镜检查诊断和鉴别诊断

胃炎的分类治疗流程糜烂性胃炎糜烂（平坦/隆起症状）粘膜破损浅，周围粘膜平坦或隆起。I级：单发

II级：多发局部≤5

III级：多发广泛≥6治疗原则：一旦出现急性胃出血的症状，必须立即实行止血治疗方法。若生命体征的状态稳定只有急性胃炎表现，或大便隐血阳性，或两种症状并存却无呕血的症状发生，可进行常规性治疗，即应用制酸性药（比如质子泵抑制性药）胃炎的分类治疗流程出血性胃炎粘膜内出血；粘膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑点（伴/不伴渗血，新鲜/陈旧）I级：局部

II级;多部位

III级：弥漫治疗原则：对症治疗。产生剧痛症状时一定慎用吗啡，一般的情况下不宜应用。以免延误了病情的治疗，产生不必要的后果。19慢性胃炎

chronicgastritis

慢性胃炎（chronicgastritis）胃黏膜慢性炎症多数以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生

定义

十二指肠胃反流胆汁反流性胃炎其它因素吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、过冷过热及过于粗糙食物长期服用阿司匹林及NSAID等全身性疾病如心力衰竭，肝硬化门脉高压致胃黏膜供血不足，营养不良残胃炎幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因自身免疫壁细胞抗体（parietalcellantibody，PCA）内因子抗体（intrinsicfactorantibody，IFA）IFA与内因子结合导致VitB12吸收障碍常见于A型胃炎

病因和发病机制分类－根据病理胃炎类型病因胃炎同义词浅表性H.Pylori其他因素?非萎缩性胃炎萎缩性自身免疫性自身免疫A型胃炎，萎缩弥漫性胃体性，恶性贫血相关性多灶性H.Pylori饮食因素环境因素？B型胃炎（胃窦受累为主）弥漫胃窦萎缩性胃肠病学，2006，11:674-684

部分无症状。部分消化不良，上腹不适、饱胀，餐后明显；不规律上腹痛，反酸，嗳气，食欲不振，恶心A型胃炎可明显厌食，体重下降，贫血，舌炎、舌萎缩（镜面舌）和周围神经病变如四肢感觉异常常见病男性略多于女性任何年龄均可发病发病率随年龄增加临床表现

血清学检查A型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%可检到PCA，75%可检到IFA，VitB12降低B型胃炎：胃泌素下降VitB12测定胃液分析（胃酸分泌）浅表性胃炎：正常或偏高萎缩性胃炎：偏低Hp检查（见溃疡章节）实验室检查和特殊检查

胃镜检查

胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法浅表、糜烂、出血、萎缩内镜诊断格式应包括胃炎类型，分布范围，Hp检查结果特殊检查－胃镜胃炎的预防保持精神愉快：精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱，胆汁返流而发生慢性胃炎。应戒烟忌酒。慎用、忌用对胃粘膜有损伤的药物。此类药物长期滥用会使胃粘膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。积极治疗口咽部感染灶，勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。疾病演变部分Hp相关性胃窦炎(<20%)可发作十二指肠溃疡。少部分慢性非萎缩胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎少数可癌变，其癌变率为1%~3%。治疗目标慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学(萎缩、肠化生是否可逆转尚有争议)治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则胃炎的分类治疗流程浅表性胃炎红斑与周围粘膜比较，有明显的发红I级：分散或间断线状。

II级;密集斑点或连续线状

III级：广泛融合治疗原则：抑酸治疗：慢性胃炎患者胃酸可增高或降低，有返酸症状者，适当抑制胃酸分泌有利于减轻胃黏膜的损伤和炎症的修复。可采用抑酸药（H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂等）。胃炎的分类治疗流程萎缩性胃炎粘膜萎缩；粘膜呈颗粒状，皱裂变平，血管透现，可有灰色肠上皮化生结节。I级：细颗粒，血管部透见，单发灰色肠上皮化生结节II级：中等颗粒，血管连续均匀透见。III级：粗大颗粒，皱裂消失，血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。治疗原则：要控制感染，应早用大量有效的抗生素，以免产生电解质、水的紊乱。另外在病人许可而药物治疗无效的情况下，则要考虑外科手术进行治疗。胃粘膜糜烂和/或以返酸、上腹痛等症状为主者根除Hp：伴有明显异常慢性胃炎必须根除Hp抗酸抑酸：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）

对症治疗腹胀、早饱：促动力剂恶性贫血：注射VitB12肠化/非典型增生：β胡罗卜素、VitC、VitE、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大蒜素？中药治疗其他抗抑郁药、抗焦虑药33第二节消化性溃疡

pepticulcer

10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟

定义及发病情况发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室发病机制－损害和防御因素Hp胃酸胃蛋白酶胆盐NSAIDs乙醇吸烟，等黏液屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素EGF，等防御因素

胃溃疡－防御因素减弱十二指肠溃疡－损害因素增强损害因素

精神因素及其他

紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生DU：胃十二指肠运动加快GU：胃十二指肠运动减慢Curling溃疡Cushing溃疡

遗传因素？发病有家族性有溃疡病史的子女较对照组高三倍Hp的发现使遗传因素的重要性受到了挑战发病机制－其他因素

溃疡病分类

Hp相关性溃疡(Hpassociatedulcer)NSAIDs引起的溃疡(NSAIDs-inducedulcer)

非Hp非NSAIDs溃疡(nonHpnonNSAIDsulcer)病因和发病机制Hp检出率高：DU90-100%GU70%以上Hp的存在使溃疡延迟不愈抗Hp感染治疗促进溃疡愈合根除Hp明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(ZollingerEllison)Other92%70%5%1%2%25%3%2%Marshall1994人胃黏膜银染

×1000幽门螺杆菌的发现1982年澳大利亚学者Warren和Marshall首次从人胃黏膜中分离培养出HpPathogenesisofH.pyloriinfection-↓SomatostatinproductionfromantralD-cellsduetoantralgastritis

Lowsomatostatinwill↑GastrinreleasefromG-cellhypergastrinemia

Thiswillstimulateacidproductionbytheparietalcellsleadingtofurtherduodenalulceration.Hp相关疾病慢性胃炎Chronicgastritis消化性溃疡Pepticulcer胃癌Gastriccarcinoma胃MALT淋巴瘤MALTlymphoma

溃疡病致病机理的现代概念

没有胃酸就没有溃疡没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成

病因和发病机制指导治疗NSAIDNSAIDs应用广泛如:肌肉—骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。流行病学研究NSAIDs致胃十二指肠损害的机制NSAID溃疡内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10％一20％患者发生胃溃疡、4％一10％发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关（对COX－1和COX－2选择性抑制程度不同），初步报道特异性COX－2抑制剂的安全性最大。NSAIDandulcerbleedingulcerwithbleedingulcerwithoutbleeding

陈旻湖，等.新医学1998

45%15%NSAIDNoM.H.Chen,etal.NewMedicine,1998

体征

相当于溃疡部位压痛DU偏右上腹GU偏左上腹取决于有无并发症幽门梗阻：胃型及胃蠕动波穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎

症状典型PU疼痛特点复发性、周期性、节律性、诱因、缓解其它胃肠道症状反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食NSAIDs溃疡特点较大、多发多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）临床表现

实验室检查胃液分析对PU诊断和鉴别价值不大对促胃泌素瘤有诊断意义血清促胃泌素（gastrin）测定

PU尤其DU大于正常，但无诊断意义对胃泌素瘤有诊断意义Hp感染检测治疗前是否存在Hp感染治疗后时是否根除Hp快速尿素酶试验组织学检查细菌培养尿素呼气实验粪便抗原实验血清学检查H.Pylori感染的检测方法实验室检测胃镜依赖的检测

活动期（A期）

A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿

A2期：溃疡面覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿诊断及鉴别诊断－胃镜及分期愈合期（H期）

H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞<溃疡面

H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面疤痕期（S期）S1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜—

红色瘢痕期S2期：溃疡消失，红色→白色—白色瘢痕期

胃镜检查：最直接、最理想

并发症出血(15-25%)梗阻(2-4%)穿孔(1-5%)癌变(<1%)制酸灭菌pHHP溃疡病诊治进展发病机理溃疡治疗

一般治疗去除病因禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物饮食疗法少食多餐，饮食规律化对症治疗避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合治疗

抗溃疡治疗降低胃内酸度增加胃粘膜抵抗力根除幽门螺杆菌目的解除症状；促进愈合；防止复发一.降低胃内酸度的药抗酸药中和胃酸抑酸药抑制壁细胞分泌胃酸：最主要药物治疗手段H2受体阻断药：阻断H2受体H+-K+ATP酶抑制药：阻断H+向胃腔内转运胃泌素受体拮抗剂：阻断胃泌素受体抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞特点：迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；作用：中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、代表药：碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,

氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等复方制剂：单一制剂副作用较突出，其应用受到限制，目前多采用复方制剂，兼有铝、镁的盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含有铋制剂具有收敛作用。1.抗酸药作为治疗消化性溃疡的综合措施之一常用抗酸药物罗内片：是碳酸钙及重碳酸镁复方制剂，为薄荷味咀嚼片，服用后直接中和胃酸，迅速解除疼痛症状。一般用量为2片／次，3次／d。达喜片：为“钙、镁、铝”三种药物的复方制剂，既中和胃酸，又吸附返流入胃内的胆汁酸盐。一般用量为2片／次，3次／d。胃仙-U片：口服，每日3次，每次1～2片，于餐后服用。胃必治：口服，每日3次，每次1～2片，将药片压碎后于进餐后服用。胃得乐：口服，每日3次，每次2～4片，餐后嚼碎服用，或溶于少量开水送下。应用抗酸药的注意事项剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用投药频度：4-6次/日投药时间：饭后1.5-2小时2.H2受体拮抗剂(H2RA)药物抑酸强度用法

西咪替丁1400mgbid，800mghs雷尼替丁4-10150mgbid，300mghs法莫替丁20-5020mgbid，40mghs尼扎替丁4-10150mgbid，300mghs阻断H2受体，抑制食物、组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌疗程：DU4-6周，GU6-8周该类药物的出现，开创了消化性溃疡药物治疗的新时代H2受体拮抗剂的疗效比较法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12ｈ给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍。H2受体拮抗剂的副作用H2受体拮抗剂是相当安全的药物，严重不良反应的发生率很低。年龄大、伴肾功能和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。西咪替丁具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。3.质子泵抑制剂（PPI）

药物用法奥美拉唑（omeprazole，洛赛克）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd

不可逆地失活胃酸分泌终末步骤中的关键酶，显著抑制基础胃酸分泌以及组胺、乙酰胆碱、促胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌其它作用：增加胃粘膜血流量；降低幽门螺旋杆菌数量疗程：DU2-4周，GU4-6周ＰＰＩ

ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物PPI发展史上市时间开发商化学名商品名1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克1991日本武田兰索拉唑达克普隆1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本卫材雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信奥美拉唑是最早用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂，也是治疗胃、食道反流性疾病的首选药近年研究表明，奥美拉唑对持续服用非甾体抗炎药的胃溃疡、难治性溃疡患者及十二指肠溃疡的疗效优于H2受体阻断药；同时也是目前抑制胃泌素瘤病人胃酸分泌和溃疡愈合最有效的药物。血小板聚集和血液凝血功能所诱导的止血作用需在pH6时才发挥作用，因此胃酸分泌的抑制对控制胃、十二指肠溃疡出血有很大意义。质子泵抑制剂的静脉剂型已被用于溃疡病出血的治疗。PPI-不良反应恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用本品可能引起高胃泌素血症。严重肾功能不全及婴幼儿禁用。严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。二.保护胃粘膜药物1.硫糖铝sucralfateulcemin硫酸蔗糖和氢氧化铝的复合物

①机理：在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，阻止胃酸、胆汁酸等对溃疡的刺激；与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性。促进内源性前列腺素、上皮生长因子等的合成促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌，增加胃粘膜血流量但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌

②用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周2.临床应用用于：消化性溃疡病：与质子泵抑制剂比较，硫糖铝见效较慢，溃疡愈合率略低，但效果稳定，价廉。慢性糜烂性胃炎、反流性食道炎：疗效肯定。硫糖铝本品安全，不良反应主要为便秘。注意不能与碱性药同用

2.铋剂：胶体次枸橼酸铋，枸橼酸铋钾①机理：在酸性环境下，水溶性胶态铋转变成不溶性的氧化铋胶体，并与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形成覆盖型的保护膜。促进粘液、PGE合成及HCO3-分泌杀灭幽门螺旋菌作用

②用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；长期用药可能引起肾毒性（连续用药不超过2个月）。3.前列腺素PGE：米索前列醇①机理：

②用法：

200mgqid疗程4-8周

③副作用：腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收缩、血压下降等。孕妇、对前列腺素类过敏者忌用。抑制胃酸分泌为PGE1衍生物，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用强大。细胞或粘膜保护作用促进胃粘膜的粘液分泌，使粘液层增厚等，使其对有害物质的抵抗力强。促进粘膜DNA、RNA及大分子物质的合成。2.临床应用用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血，尤其是非甾体类抗炎药所致的。疗效优于西米替丁米索前列醇因其副作用发生率较高，价格昂贵，作为溃疡病的二线药物，主要用于非甾体抗炎药引起的溃疡和胃粘膜损伤，有独特的价值。其它粘膜保护剂替普瑞酮（teprenone，施维舒）具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。饭后30分钟内口服，每日3次，每次50mg。麦滋林（marzulene）成人一般每日1.5g～2.5g，分3～4次口服，剂量可随年龄与症状适当增减。促进PGE2合成，增加粘液合成及分泌三.根除HP药物根除Hp治疗方案

1目前推荐方案：

PPI标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W

2三联根除HP失败后所用方案：

PPI标准剂量＋铋剂标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W治疗方案消化性溃疡Hp阳性Hp阴性抑酸、保护胃粘膜治疗DU:4-6WGU:6-8W根除Hp治疗，治疗溃疡Hp(-),愈合Hp(-),未愈Hp(+),愈或未愈根除Hp二线治疗Hp耐药性检测抑酸治疗寻找其他原因DU:4-6WGU:6-8W

消化性溃疡无合并症原则上不需外科治疗

手术适应征

1.大量出血，内科治疗无效

2.急性穿孔

3.器质性幽门梗阻

4.胃溃疡疑有癌变

5.积极内科治疗无效的顽固性溃疡外科治疗

病例治疗4周保护胃粘膜合并根除Hp：雷贝拉唑＋A＋C，1周抑酸（雷贝拉唑）治疗3周男性，67岁，腹痛3月，伴纳差查体：左上