结核性脑膜炎的护

结核性脑膜炎的护理

神经内科谷亚静2012.10.26参加人员：定义

结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况有关。我国幅员广大．各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入．农村高于城市．北方高于南方.病历介绍24床黄守英,女,51岁,因”头痛,发热20多天”入院,患者20天前开始出现头痛伴恶心,呕吐后头痛加重,呈持续性并出现发热,体温波动在38到39度之间,病程中有发作性抽搐,持续1至2分钟后自行消失,入院后给予防止脑水肿,抗感染抗病毒等对症处理.结核性脑膜炎病因及发病机制

结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌感染所致发病通常有两个过程首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植形成结核结节；其后结节破溃大量结核菌进入蛛网膜下腔引起发病。结核性脑膜炎的临床表现

1、急性或亚急性起病由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长；发热头痛呕吐及脑膜刺激征是一组TBM早期最常见的临床表现通常持续1—2周；检查可有颈强直及Kernig征2、颅内压增高在早期由于脑膜脉络丛和室管膜炎性反应脑脊液生成增多蛛网膜颗粒吸收下降形成交通性脑积水颅内压多为轻中度增高；晚期蛛网膜脉络丛粘连呈完全或不完全性梗阻性脑积水颅内压多明显增高表现头痛呕吐和视乳头水肿严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

3、如早期未能及时恰当治疗发病4-8周时常出现脑实质损害的症状：①精神症状如萎靡淡漠谵妄或妄想；②部分性全身性痫性发作或癫痫持续状态；③嗜睡昏迷等意识障碍；④肢体瘫痪卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致出现偏瘫交叉瘫四肢瘫和截瘫等慢性瘫痪的临床表现类似于汇总刘由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。

4、脑神经损害较常见颅底言行渗出物的刺激粘连压迫可致脑神经损害以动眼外展面和视神经最易受累表现视力减退复视和面神经麻痹等。5、老年人结核性脑膜炎的特点是头痛呕吐较少颅内压增高的发生率低约半数患者脑脊液改变不典型但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。结核性脑膜炎的辅助检查（一）脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24h后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数50～500×106/L，淋巴细胞占0.70～0.80，糖和氯化物含量同时降低（为结脑典型改变），蛋白定量增加。做脑脊液免疫球蛋白测定，IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为显著。尚可对脑脊液进行聚合酶链反应和抗结核抗体测定。（二）X线胸片可见结核病改变，胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。（三）其他可作眼底镜检查，见脉络膜粟粒状结核结节对确诊结脑有意义。头颅CT检查可显示结核病灶的变化，对估计预后、指导治疗有意义。结核菌素试验可呈假阴性。治疗原则

1、本病的治疗应遵循早期给药合理选药联合用药及系统治疗的原则目前认为异烟肼利福平吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用只要患者的临床症状体征及实验室检查高度提示本病即使CSF抗酸染色阴性亦应立即进行抗结核治疗。

2、根据WHO的建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼利福平和吡嗪酰胺轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺再继续用异烟肼和利福平7个月如系耐药菌株引起则加用第四种药链霉素或乙胺丁醇若致病菌对利福平不耐药则总疗程个9月已够；若对利福平耐药菌株引起则需要连续治疗18—24个月由于中国人对异烟肼为快速代谢型有人主张对成年患者加大每日剂量至600—1200mg但应注意保肝治疗防止肝损害。

3、对病情严重颅内压增高或已有脑疝形成椎管阻塞抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者均宜加用糖皮质激素治疗成人可用强的松1mg／(kg·d)或地塞米松10—20mg；儿童每日剂量为强的松1—4mg／kg或地塞米松8mg(0．3-0．6mg／kg)；上述剂量维持3-6周再减量2-3周后停药。

4、重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射可提高疗效用地塞米松5-10mgα-糜蛋白酶4000u透明质酸酶1500u；每隔2-3天1次注药宜缓慢但脑脊液压力较高的病人慎用此法。本病人用药指导1）20%甘露醇高渗脱水剂①造成水、电解质紊乱最常见②发热、口渴、过敏、排尿困难③血栓静脉炎④外渗可引起组织水肿、皮肤坏死⑤渗透性肾病使用20%甘露醇时应注意:①宜快速滴注②出现过敏反应立即停用③少尿、无尿肾功能损伤者停用④心功能不全者停用⑤使用时检测血压、肾功能、尿量及电解质2）七叶皂苷钠用于脑水肿、创伤所致肿胀、静脉回流障碍①疼痛、肿胀经热敷可消失②肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者禁用③易形成静脉炎，滴速应慢.3）奥美拉唑抑酸作用强，不和其他抑酸剂同时使用.4）异烟肼与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗不良反应：周围神经炎、偶有肝功能损害。5）利福平副作用主要有四点：1、肝脏损害；2、流感综合征；3、肾脏损害；4、皮肤综合征。

6）链霉素不良反应：听力障碍、眩晕、肾功能损害。7）乙胺丁醇视神经炎。8）吡嗪酰胺胃肠不适、肝功能损害、关节痛、高尿酸血症。赵红：问结核性脑膜炎的并发症？刘燕：答并发症最常见的为脑积水脑实质损害脑出血及颅神经障碍等前3种常为结脑的死亡原因，其临床表现为脑积水去大脑强硬肢体瘫痪癫痫失明失语等严重后遗症，包括脑积水肢体瘫痪失明智力低下尿崩症及癫痫等。护理诊断及问题1、体温过高与结核感染有关2、活动无耐力与疲劳、营养不良和慢性低热有关3、营养失调低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关4、焦虑与缺乏结核病知识有关5、潜在并发症呼吸衰竭、窒息护理措施1.密切观察病情变化（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。（2）患者应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。（3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患者做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。（4）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效，护士应随时做好侧脑室穿刺术前的准备工作。2.对有呼吸功能障碍患者，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。3.确保患者安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。4.皮肤、黏膜的护理防止褥疮和继发感染，保持床单干燥整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患者，每2h翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防长期固定体位、局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。5.做好饮食护理，保持水、电解质平衡评估患者的进食及营养状况，为患者提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。6.心理护理（1）结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患者带来不少痛苦。医护人员对患者应和蔼可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患者不适，为其提供生活方面的周到服务。（2）家属对患者的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦虑心理，密切配合治疗护理。出院指导（1）要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。（2）做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。（3）为患者制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动。注意饮食，供给充足的营养。（4）避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。积极预防和治疗各种急性传染病，防止疾病复发。（5）留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩。