《甲状腺结节良恶性诊断问题研究4300字（论文）》

甲状腺结节良恶性的超声诊断进展【摘要】：甲状腺结节近年来在内分泌系统中的发病率越来越高。超声检查目前已经广泛应用于甲状腺疾病的诊断中，相关的诊断新技术也迅速地发展。本文对彩色多普勒超声、超声造影成像（UC）、超声弹性成像（UE）和超声引导下的细针穿刺活检（US-GFNAC）诊断甲状腺结节良恶性的现状和发展进行综述。【关键词】：超声检查;造影;甲状腺癌;弹性;超声引导下穿刺引言甲状腺结节是内分泌系统中的常见疾病之一。甲状腺结节检出率高达20%～76%[2]，其中恶性结节检出率可达5%～15%[3]，且呈现逐年上升趋势。甲状腺结节发生率高，致使部分甲状腺良性结节被误诊为恶性结节后过度手术，给患者造成不必要的损害，因此，手术前准确的诊断是非常重要的。近年来，随着彩色多普勒超声在甲状腺疾病中的广泛应用及深入研究，彩色多普勒超声对甲状腺结节良恶性的确诊率逐渐地得到提高。本文对彩色多普勒超声及其衍生技术诊断甲状腺结节良恶性的现状和发展进行综述。一、彩色多普勒超声诊断甲状腺结节良恶性目前，彩色多普勒超声是诊断甲状腺结节良恶性的首选手段。彩色多普勒超声诊断甲状腺结节良恶性，主要从结节的边界、形态、内部回声、钙化、彩色多普勒血流信号、是否有颈部淋巴结转移等方面来判断。1.结节的边界：结节的边界指的是结节和非结节的连接面。由于部分甲状腺恶性肿瘤组织向周边浸润生长，大多数甲状腺恶性结节边界模糊，边缘成角，欠规整或呈毛刺状。不过，恶性的甲状腺囊实性结节这样的少数甲状腺恶性结节边界可表现为相对清晰。2.结节的形态：结节的形态分为规则形和不规则形。大部分甲状腺恶性结节形态不规则，无明显包膜，呈纵向生长，纵横比（A/T）≥1，因此，纵横比（A/T）≥1是甲状腺恶性结节的重要特征之一[15、20]。肿块较大时，由于受被膜限制，形态可表现为相对规则形。小部分甲状腺恶性结节表现为相对规则形。3.结节的内部回声：超声波进入人体后遇到两种不同声阻抗的组织的时候，从这两种组织的交界面反射回来形成回声，回声的强弱由交界面两侧组织的声阻抗的差数决定。如果甲状腺结节同时包含实质性和囊性这两种结构，就用实质性部分的回声作为评价标准。甲状腺结节内实质性结构的回声按照从弱到强的顺序可分为5种类型：极低回声、低回声、等回声、高回声、强回声。Nam-Goong等人[10]认为极低回声和低回声的甲状腺结节是恶性的可能性大于等回声、高回声和强回声的甲状腺结节。已确诊的乳头状甲状腺癌（PTC）迄今多见于极低回声和低回声的实质性结节[11]，似乎在一定程度上验证了此论断。然而，也有人不同意此观点乃至提出异议。另外，Yuan等人[12]发现61%的乳头状甲状腺癌（PTC）是均匀低回声，但Ohmori等人[13]报道大多数乳头状甲状腺癌（PTC）回声不均匀。4.结节的钙化：根据彩色多普勒超声影像显现出甲状腺结节钙化的大小和形态，甲状腺结节钙化可分为4种类型：微钙化、内部粗钙化、周边环状钙化、孤立钙化。若甲状腺结节同时包含微钙化和粗钙化这两种钙化，则被划入微钙化。其中，微钙化与乳头状甲状腺癌（PTC）的关系最为密切，有人甚至认为微钙化对乳头状甲状腺癌（PTC）的诊断特异性可达100%[14]。内部粗钙化和周边环状钙化在甲状腺良恶性结节内都可见发生，多见于甲状腺良性结节内。有文献报道：甲状腺良性结节内部粗钙化的发生率可达80%～90%。5.彩色多普勒血流信号：部分甲状腺恶性结节内部及周边未见明显血流信号或可见少量血流信号，部分甲状腺恶性结节内部及周边都可见较丰富的血流信号，因此，彩色多普勒血流信号仅能为鉴别甲状腺结节良恶性提供参考。目前，很多研究认为：甲状腺良性结节多以周边型血流为主，而恶性结节多以中央向周边发散的中央型血流为主[5]。微小甲状腺结节内出现丰富血流信号对诊断甲状腺恶性结节仍具有较重要的参考意义[1]。6.淋巴结转移：淋巴结转移是鉴别甲状腺结节良恶性的诊断标准之一，甲状腺恶性结节容易向颈部淋巴结转移，特别是乳头状甲状腺癌（PTC），其颈部淋巴结转移率在临床上高达20%～50%，微转移率高达90%。发现颈部淋巴结转移对鉴别甲状腺结节良恶性具有重要的诊断价值[17]。甲状腺恶性结节向颈部淋巴结转移后，经常表现以下征象：球状淋巴结、淋巴结回声不均匀、淋巴结内出现液化及钙化、颈部血管出现血栓等。7.小结：综合上述指标，彩色多普勒超声对甲状腺结节良恶性的诊断率可达86.67%[16]。但由于甲状腺良恶性结节在彩色多普勒超声影像上存在一定的交叉重叠，特别是小结节，仅靠彩色多普勒超声无法分辨出其良恶性，需要使用其他的检查设备和检查方法加以鉴别。二、超声造影成像（UltrasonicContrast,UC）诊断甲状腺结节良恶性超声造影成像（UC）是在常规超声成像的基础上，利用超声造影剂的微气泡在超声声场中共振所产生的谐波信号形成影像。超声造影成像（UC）向人体外周静脉注射超声造影剂，增强人体血流反射超声波能力，从而增强超声显示低速血流的能力，提高超声影像的清晰度和分辨率，更敏感、更清晰地展现组织的血流灌注状况及血流动力学变化，动态地观察组织的微循环灌注信息，从而提高病变的检出率。利用超声造影成像（UC）检测肝、肾等腹腔脏器的肿瘤日趋成熟，但超声造影成像（UC）应用于检测甲状腺结节良恶性尚处于探究阶段。近年来的研究多认为甲状腺良恶性结节超声造影成像（UC）存在明显差异的增强模式[13]，甲状腺癌表现为非均匀增强模式，而甲状腺良性结节多表现为环状均匀增强模式，大部分具有较高的敏感性和特异性。但有研究发现对于≤10mm的甲状腺良恶性结节的超声造影成像（UC）增强模式无明显差异。超声造影成像（UC）可为常规的彩色多普勒超声无法鉴别良恶性的甲状腺结节的诊断提供补充性的信息。然而，影响超声造影成像（UC）诊断甲状腺结节良恶性的因素很多，且甲状腺良恶性结节在超声造影成像（UC）影像上也存在一定的交叉重叠，超声造影成像（UC）诊断甲状腺结节良恶性的临床价值还需要得到更深更强的探究。三、超声弹性成像（ultrasonicelastography,UE）诊断甲状腺结节良恶性1991年，Ophir首次提出超声弹性成像（UE）概念，通过20多年的实践及探究，该技术不断地得到发展及应用。超声弹性成像（UE）的原理是：恶性肿瘤常因组织细胞失去正常的调控，导致细胞过度增生，严重者可浸润周边组织，导致恶性肿瘤与周边组织结构粘连，活动度降低，弹性减少而硬度增加，因此，良恶性肿瘤组织硬度存在一定的差异，进一步地说，良恶性肿瘤组织弹性系数存在一定的差异，因此，我们可以通过超声弹性成像（UE）判断肿瘤组织形变程度来判断肿瘤组织的弹性和硬度进而判断肿瘤良恶性。早期超声弹性成像（UE）根据积分法（5分法）和应变率比值法（strainratio,SR）来测量。积分法（5分法）根据不同组织的弹性系数不同，通过被测组织交变振动或被施加一定的压力后所产生的应变不同，利用彩色编码成像来直接判断，容易受到主观因素影响[21]。应变率比值法（strainratio,SR）对被测组织弹性应变率比值（strainratio,SR）实时监测，以数值形式评估组织的相对硬度，相对于积分法（5分法）更客观。这两种方法都是通过交变振动或外加压力来成像，容易受操作者手法影响，导致检测结果重复性低。近年来，新一代超声弹性成像（UE）技术——声脉冲辐射力弹性成像（ARFI）技术开始应用于诊断甲状腺结节良恶性，其中包括声触诊组织成像（VTI）和声触诊组织量化（VTQ）两种技术。声脉冲辐射力弹性成像（ARFI）的优势在于仪器自动发射超声脉冲波，避免人为的施压，具有非依赖性，检测值重复性更好，对甲状腺结节良恶性的诊断具有不错的价值。超声弹性成像（UE）诊断结节良恶性的效果受结节的位置、大小、钙化、组织分化程度、内部液化及坏死等因素影响。甲状腺良恶性结节的超声弹性成像（UE）存在部分交叉重叠。甲状腺峡部结节由于结节周围正常的腺体组织较少，弹性检测值偏低；甲状腺结节太小，彩色组织编码范围小，容易受周围组织影响；滤泡性甲状腺癌等分化较好的甲状腺肿瘤组织，它们与正常的甲状腺腺体组织硬度差别不大，容易被误诊为良性结节。因此，常规超声成像和超声弹性成像（UE）仍然无法鉴别所有的甲状腺结节良恶性。四、超声引导下对甲状腺结节良恶性进行细针穿刺活检超声引导下的细针穿刺抽吸活组织供细胞学检查（ultrasound-guidedfine-needleaspirationcytology,US-GFNAC）由美国学者在19世纪30年代首先提出，随后逐渐地被学者认为是一种有价值的手术前诊断方法[18]，特别是甲状腺结节经彩色多普勒超声、超声造影成像（UC）及超声弹性成像（UE）等检查后仍无法确定其良恶性的情况下，超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-GFNAC），获取甲状腺结节的细胞，根据细胞学形态结构特点来判断甲状腺结节良恶性，安全，简便，快速，可重复操作，对甲状腺结节良恶性的确诊率可超过80%[19]，在甲状腺结节良恶性的诊断中起到关键性的作用，现在已经被广泛地应用。甲状腺组织血供丰富，富含大量的胶质蛋白，细针穿刺极易受到红细胞、白细胞等血细胞和胶质蛋白等的影响，致使细胞排列不规则，部分细胞交叉重叠，从而致使部分涂片令人不满意，影响诊断准确率；同时，部分甲状腺结节细胞呈非典型改变或不典型滤泡样变，常规的甲状腺细胞学涂片无法确诊其结构。曾有文献报道：超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-GFNAC）仍无法对20％～25％的细胞学结果做出诊断诊断。五、总结目前常规的彩色多普勒超声在甲状腺结节的诊断中起重要作用，在此基础上，结合超声造影成像（UC）、超声弹性成像（UE）、超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-GFNAC）等，可以明显地提高甲状腺结节良恶性的诊断准确性。参考文献[1]VasileiadisI，KarakostasE，CharitoudisG，etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma:clinicopathologicalcharacteristicsandimplicationsfortreatmentin276patients[J].EurJClinInvest，2012，42(6):657-664.[2].张广超，阎杰，赵强，等，儿童甲状腺癌.中华小儿外科杂志.1998.19(1):3638[3].叶真，张性浩，魏林，等.甲状腺癌的颈淋巴结转移与血行转移.中华外科杂志.1999.37(2):89-90[4].中山.同济医科大学病理学教研室编，外科病理学（下册）.湖北科学技术出版社.1999.12991303[5]RohJL，ParkJY，ParkCI.Totalthyroidectomyplusneckdissectionindifferentiatedpapillarythyroidcarcinomapatients:patternofnodalmetastasis，morbidity，recurrence，andpostoperativelevelsofserumparathyroidhormone[J].AnnSurg，2007，245(4):604-610.[6]LeeYS，JeongJJ，NamKH，etal.Papillarycarcinomalocatedinthethyroidisthmus[J].WorldJSurg，2010，34(1):36-39.[7]李宏杰，杨小平，胡新荣，等.中央区淋巴结清扫在乳头状甲状腺癌（PTC）治疗中的临床价值[J].中外医学研究，2012，10（17）：5-6.[8]BelfioreA，LaRosaGL，LaPortaGA，etal.Cancerriskinpatientswithcoldthyroidnodules:relevanceofiodineintake，sex，age，andmultinodularity.AmJMed，1992，93(4):363-369.[9]JunP，ChowLC，J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