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明尼苏达心力衰竭生活质量量表[复制]尊敬的患者（家属）您好，为了更好保持健康，我科室组建延续护理团队，出院后为您提供健康需求帮助，健康管理服务。您自愿参与该延续护理项目，出院后接受专科人员指导季数据收集。数据仅用于本研究，不会泄露个人信息。1.姓名[填空题]_________________________________2.年龄[填空题]_________________________________3.您的踝关节或腿出现肿胀？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多4.使您在白天被迫坐下或躺下休息？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多5.使您步行或上楼梯困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多6.使您在家中或院子里工作困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多7.使您离开家出门困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多8.使您晚上睡眠状况困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多9.使您和您的朋友或家人一起做事困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多10.使您做获得收入的工作困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多11.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多12.使您的性生活困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多13.使您对喜欢的食物也吃的很少？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多14.使你呼吸困难？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多15.使你疲劳、乏力、或没有精力？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多16.使您在医院住院？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多17.使您因就医花钱？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多18.使您因为治疗出現了副作用？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多19.使您觉得自己是家人或朋友的负担？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多20.使您觉得不能控制自己的生活？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多21.使您情绪低落？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4.较多○5.很多22.使得您焦虑？[单选题]*○0.无○1.很少○2.较少○3.一般○4

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