外科课件-2直肠肛管疾病

1直肠肛管疾病2[解剖]齿状线肛管直肠环直肠、肛门周围间隙3齿状线齿状线距肛门缘约3cm，是胚胎时期内外胚层的连接处，它在解剖学和临床手术方面有着十分重要的作用。（P451、452表29-1）齿状线以上静脉回流属于直肠上静脉，与门静脉系统相连，无静脉瓣；齿状线以下的是直肠下静脉和肛管静脉，其静脉属于下腔静脉系统齿状线以上的神经属于植物神经，无痛觉；而齿状线以下的神经则属于脊髓神经系统。齿状线以上的淋巴流入内脏淋巴结，而齿状线以下则流入腹股沟淋巴结。齿状线上方为直肠粘膜覆盖，齿状线下方是肛管皮肤覆盖。

4肛管直肠环是肛门部最重要的肛门肌肉组织，对肛门有极其重要的功能，是维持肛门括约功能的组织，完全切断此组织可使肛门失禁。肛管直肠环是由一组肛门周围肌肉的全部或部分组成的，即肛门外括约肌的深部、直肠纵肌、内括约肌、耻骨直肠肌，环绕肛管与直肠连接处，形成的肌环。5一、痔

hemorrhoid病因：解剖因素（两种学说）肛垫下移学说静脉曲张学说诱因---腹内压增高、饮食6分类及特点内痔：肥大移位的肛垫（纤维化+肛垫内静脉曲张）表面覆盖直肠粘膜截石位3、7、11点好发外痔：齿状线下方直肠下静脉丛扩张表面覆盖肛管皮肤以血栓性外痔最常见

混合痔：由内痔通过静脉丛和相应部位外痔静脉丛相互吻合并扩张而成。位于齿状线上下表面覆盖直肠粘膜和肛管皮肤7痔的临床表现便血痔块脱出疼痛瘙痒8Ⅰ度：出血Ⅱ度：出血、痔块能回纳Ⅲ、Ⅳ度：出血少、痔块不能回纳内痔内痔：便血和痔块脱出9外痔－血栓性外痔：剧痛、肿块混合痔－具有内外痔表现10辅助检查：肛门镜直肠肛管检查(1)体位：左侧卧位、膝胸、截石、蹲位(适应症)(2)步骤:解释-体位-直肠指检-检查(3)记录:时钟定位(膝胸位、截石位)1112处理原则非手术治疗一般治疗：大便通畅、肛门坐浴、消炎栓注射疗法胶圈套扎疗法痔动脉结扎手术治疗痔切除术吻合器痔上粘膜环切（钉合）术血栓性外痔剥离术其他13注射疗法14套扎治疗15仪器治疗16痔切除术17吻合器痔上粘膜环切（钉合）术（PPH）

原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上粘膜、粘膜下层组织环形切除约3－4cm，同时吻合两端，在阻断痔供应血管血流的同时，达到将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。将病理状态的肛管直肠，恢复到正常的解剖状态。18与以往手术相比，能最大限度地保留和恢复肛门的正常功能和形态，减轻术后疼痛；减少术后出血；缩短住院时间，加快康复。整个手术过程只需8-15分钟。几乎没有疼痛的感觉。由于手术过程中解决了痔疮发生的根源，所以近期及远期效果理想，尤其适用于重度内痔或传统疗法不佳如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等。19护理诊断护理措施(一)保持大便通畅、饮食(二)保持肛门清洁肛门坐浴(方法、目的)(三)坚持保健活动(保健操、提肛运动)(四)痔核脱出护理(五)疼痛护理20肛门坐浴(目的、方法)

清洁消炎增加血液循环、促进炎症吸收缓解肛门括约肌痉挛，减轻疼痛--------------------------------------------------------

大盆，3000ml冷却到43-46℃的沸水矮凳20-30分钟21(六)手术护理1.术前护理：坐浴、少渣饮食、必要时灌肠2.术后护理(1)观察出血(内痔)(2)饮食、排便(3日内避免排便）(3)清洁（排便-坐浴-换药）(4)疼痛护理（原因）(5)预防并发症:尿潴留、切口感染、肛门狭窄、肛门失禁22二、肛裂（肛管后正中线）病因---解剖、便秘、感染病理---前哨痔、三联征表现---疼痛（便时、便后）

便秘出血（禁做直肠指检和肛镜检查）治疗---大便通畅解除肛门括约肌痉挛肛门坐浴23三、直肠肛管周围脓肿

直肠、肛门周围间隙（P452）肛提肌以上（高位）骨盆直肠间隙直肠后间隙直肠粘膜下高位肌间肛提肌以下（低位）肛门旁皮下（肛门周围）坐骨肛管（直肠窝）间隙低位肌间肛管后间隙24三、直肠肛管周围脓肿病因---肛腺炎扩散表现---局部和全身肛门周围最常见坐骨直肠窝骨盆直肠间隙

其他

治疗－同脓肿25四、肛瘘病因---直肠肛管周围脓肿破溃

手术切开引流后分类---单纯性肛瘘-复杂性肛瘘低位肛瘘-高位肛瘘

表现---肛周分泌物、瘙痒肛周脓肿表现反复发作治疗---切开（低位）