冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理.学习资料

循环系统疾病病人(bìngrén)的护理湖北省高职高专护理(hùlǐ)类专业规划教材徐财神----内科护理(hùlǐ)学冠心病病人(bìngrén)的护理第一页，共59页。掌握冠心病、心绞痛、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定义。掌握心绞痛病人的护理及健康指导内容。掌握急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的临床表现。掌握急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病人的护理。掌握冠心病二级预防ABCDE原则。熟悉动脉粥样硬化的危险因素。教学目标第二页，共59页。熟悉典型心绞痛的临床表现。熟悉典型心绞痛、急性心肌梗死的实验室检查及其他检查结果、治疗原则(yuánzé)与要点。了解冠心病的临床分类与分型。了解心绞痛、急性心肌梗死的病因及发病机制。教学目标第三页，共59页。病例导入李大爷，今年65岁，家住六楼，没有电梯。几十年来，他上下楼都是一鼓作气，中间都没有停顿过。可是最近2年，李大爷发现自己回家爬楼变得吃力了。今天回家时，刚爬到4楼，李大爷突然感觉到胸口像压了一块大石头，心也突然紧了起来，好像有只手将自己的心脏拧了一把一样，还有一丝轻微的疼痛。当时全身一热，额头上冒了一些汗珠，呼吸也变得急促起来。李大爷不得不暂停在楼梯间的平地上，用手捋捋胸口，好给自己顺顺气，就这样听了两分钟后，人才缓过来，呼吸顺畅了，胸口也不闷了，有一步步拾阶而上，他明显感觉，脚步(jiǎobù)没有那么有劲了，手也要开始借助扶梯了。第四页，共59页。结合上述病例请思考：1.李大爷的主要护理问题是什么？2.我们(wǒmen)应该首先为李大爷采取什么护理措施？病例导入第五页，共59页。定义冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是冠状动脉性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，使冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧(quēyǎnɡ)而引起的心脏病。

第六页，共59页。危险因素不可控制的因素可以控制的因素年龄性别家族史血脂异常高血压吸烟糖尿病职业肥胖第七页，共59页。无症状型冠心病（隐匿型冠心病）心绞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血性心肌病猝死临床(línchuánɡ)分型第八页，共59页。心绞痛(Anginapectoris，AP)是由于心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸骨(xiōnggǔ)后压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。定义第九页，共59页。基本(jīběn)病因冠状动脉粥样硬化引起动脉管腔狭窄发病机制心肌需氧和供氧之间的不平衡病因(bìngyīn)与发病机制第十页，共59页。部位：胸骨(xiōnggǔ)体中段或上段之后性质：持续时间：诱发因素：缓解方式：1.临床表现：疼痛(téngtòng)（chestpain）病情判断第十一页，共59页。部位：胸骨体中段或上段之后性质：重、紧、闷、胀持续时间：轻者1～5分钟，重者可达10～15分钟，很少超过30分钟诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、受凉(shòuliáng)缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解1.临床表现：疼痛(téngtòng)（chestpain）病情判断典型胸痛：用力(yònglì)—胸痛—休息—缓解第十二页，共59页。稳定型心绞痛，SAP

不稳定型心绞痛，UAP

2.临床(línchuánɡ)分型也称劳力性心绞痛，是最常见的类型。特点(tèdiǎn)：心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变。病情判断第十三页，共59页。稳定型心绞痛，SAP

不稳定型心绞痛，UAP

2.临床(línchuánɡ)分型特点：胸痛加剧恶化，心绞痛发作(fāzuò)的次数、时间与严重程度均明显增加；休息时或无诱因都可发生心绞痛；近2个月内新发生的心绞痛。病情判断UAP容易发展(fāzhǎn)为急性心肌梗死和猝死第十四页，共59页。3.心电图检查(jiǎnchá)以R波为主的导联ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛发作时，有关(yǒuguān)导联ST段抬高）病情判断第十五页，共59页。Coronaryangiographyis“goldstandard”4.CoronaryAngiography(冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影)病情判断第十六页，共59页。第十七页，共59页。改善(gǎishàn)冠状动脉的供血减轻心肌的耗氧同时治疗动脉粥样硬化药物治疗(zhìliáo)、手术治疗(zhìliáo)和介入治疗(zhìliáo)AP治疗(zhìliáo)方法心绞痛治疗心绞痛治疗原则第十八页，共59页。第十九页，共59页。（一）终止(zhōngzhǐ)心绞痛发作休息吸氧药物治疗：作用迅速(xùnsù)的硝酸酯类药物舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服消心痛2.5~10mg吸入亚硝酸异戊酯中药：麝香保心丸第二十页，共59页。（二）预防(yùfáng)心绞痛发作1.避免诱发因素(yīnsù)心肌耗氧量的因素(yīnsù)诱发冠状动脉痉挛的因素(yīnsù)2.治疗可能加重心绞痛的疾病高血压、高血脂、糖尿病、心律失常等第二十一页，共59页。3.药物(yàowù)治疗（1）硝酸酯类作用机制：扩张动脉、静脉药物：硝酸甘油、硝酸异山梨(shānlí)酯副作用：头胀痛、面红、心悸、低血压等（2）ß受体拮抗剂作用机制：抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量药物：心得安、美托洛尔、阿替洛尔副作用：严重心功能不全、哮喘、COPD等禁用（二）预防(yùfáng)心绞痛发作第二十二页，共59页。（3）钙通道阻滞剂作用机制：扩冠、抑制心肌收缩药物：维拉帕米、硝苯地平（心痛定）副作用：头昏、头胀痛、皮肤(pífū)潮红、低血压等（4）血小板聚集抑制药药物：阿司匹林3.药物(yàowù)治疗（二）预防(yùfáng)心绞痛发作第二十三页，共59页。（三）介入(jièrù)治疗1.经皮冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)腔内成形术（PTCA）2.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路移植术第二十四页，共59页。（四）冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路手术

第二十五页，共59页。护理(hùlǐ)诊断疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药(yònɡyào)知识潜在并发症：心律失常、急性心梗第二十六页，共59页。休息和活动发作时应立即休息,不稳定心绞痛者应卧床休息.缓解期适当活动,以不引起心绞痛为度,避免竞赛活动和屏气用力动作,并防止精神过度紧张和长时间工作。饮食护理低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、低热量、易消化食物生活(shēnghuó)规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果。排便护理保持大便通畅,高纤维饮食,多饮水,定时排便,增加运动等。护理(hùlǐ)措施--一般护理(hùlǐ)第二十七页，共59页。胸痛：部位/性质(xìngzhì)/持续时间/伴随症状用药：效果/不良反应心电图监测：反复观察、前后对比护理措施(cuòshī)--观察病情第二十八页，共59页。随身携带硝酸甘油,定期更换,防过期失效。对于规律性发作的劳累性心绞痛,可预防性用药,在外出就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。含服硝酸甘油后1-2分钟开始起作用，若3-5分钟无效，可再含服一片，发作频繁或含服效果差的病人，静脉滴注硝酸甘油。如疼痛持续15-30分钟仍未好转，应警惕心梗的发生。静脉滴注硝酸甘油时,应监测病人血压、心率的变化,注意滴速的调节,防止低血压的发生,部分病人用药后可出现头痛、头昏、心动过速、颜面潮红(cháohóng)、心悸等不适,应告之病人，解除顾虑。含服硝酸甘油后最好平卧,必要时吸氧。青光眼及低血压时忌用。用药：效果/不良反应心电图监测：反复观察、前后对比护理(hùlǐ)措施--用药护理(hùlǐ)第二十九页，共59页。专人守护(shǒuhù)、心理安慰、增加安全感；必要时给与镇静剂护理(hùlǐ)措施--心理护理(hùlǐ)第三十页，共59页。随身携带药片胸痛一发作，立即置一药片在舌下。服药后最好平躺，以预防低血压每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解连续含服3片，不能缓解，警惕AMI发生保存在深色密封瓶内，注意过期(guò〃qī)更换（<6个月）告诉病人可能的副作用定期门诊随访，按医嘱坚持用药护理措施(cuòshī)--健康指导第三十一页，共59页。黄帝内经(huánɡdìnèijīnɡ)中把心梗称为真心痛。心梗特点(tèdiǎn)：急、痛、险《黄帝内经》曰：“有心痛着，卒然大痛，咬牙切齿，汗出不休(bùxiū)，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”第三十二页，共59页。指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞而致部分心肌的缺血性坏死。临床表现有持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变和血清(xuèqīng)心肌酶水平增高,可伴有心律失常、心力衰竭、休克。

定义第三十三页，共59页。第三十四页，共59页。病因(bìngyīn)及发病机制基本病因(bìngyīn)冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即发生心梗。绝大多数心梗是由于不稳定斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。第三十五页，共59页。体力运动或者情绪激动饱餐用力排便吸烟其他(qítā)：气候、长时间热水淋浴、性生活诱发(yòufā)因素第三十六页，共59页。（一）梗死(ɡěnɡsǐ)先兆1.新发心绞痛或原有心绞痛加重心绞痛发作频度、程度、持续时间↑↑，休息或含服硝酸甘油不能缓解；2.心绞痛发作时出现新的表现(biǎoxiàn)3.心电图出现新的变化护理(hùlǐ)评估第三十七页，共59页。AMI与AP的比较(bǐjiào)（二）严重而持久的胸骨(xiōnggǔ)后疼痛护理(hùlǐ)评估第三十八页，共59页。发热：体温在38℃左右，一般不超过(chāoguò)39℃，持续大约1周。头晕、乏力心动过速（三）全身(quánshēn)症状恶心(ěxīn)、呕吐和上腹痛护理评估（四）胃肠道症状第三十九页，共59页。室性心律失常：尤其是室性期前收缩多发生(fāshēng)在起病1～2周内，以24小时内最多见。（五）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（七）心力衰竭(xīnlìshuāijié)（六）低血压和心源性休克护理评估第四十页，共59页。护理(hùlǐ)评估体征心界：正常或轻中度扩大；心率：多数增快，少数减慢(jiǎnmàn)；心律：整齐或不齐（心律失常）；S1↓、S3或S4奔马律；心包摩擦音（部分病人发病后2～3日出现）血压先升后降伴有心律失常、休克、心衰体征第四十一页，共59页。护理(hùlǐ)评估并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂(pòliè)栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征第四十二页，共59页。坏死性Q波ST弓背向上抬高(táiɡāo)T波倒置特征性ECG变化(biànhuà)辅助(fǔzhù)检查第四十三页，共59页。心电图动态(dòngtài)演变辅助(fǔzhù)检查数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高；数h~2天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。第四十四页，共59页。定位(dìngwèi)诊断辅助(fǔzhù)检查前间壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前侧壁：V5、V6、V7、Ⅰ、aVL高侧壁：Ⅰ、aVL、V8广泛(guǎngfàn)前壁：V1~V5下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8第四十五页，共59页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)>90%

Heartfailure收缩(shōusuō)力￬BP￬CO￬严重(yánzhòng)而持久的胸骨后疼痛特征性心电图变化血清心肌酶￪￪(如CK-MB,troponinI)第四十六页，共59页。保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死(ɡěnɡsǐ)扩大，缩小心肌缺血范围防治以心律失常、泵衰竭为主的并发症提高生活质量治疗(zhìliáo)原则第四十七页，共59页。治疗1．监护和一般治疗休息：急性期卧床休息，保持环境安静。监测：心电图、血压(xuèyā)、心肌酶、血流动力学吸氧建立静脉通路药物：无禁忌证者服阿司匹林2．解除疼痛首选吗啡，皮下注射第四十八页，共59页。？无心脏(xīnzàng)合并症患者的低水平早期活动静动第四十九页，共59页。无心脏合并症的患者无严重的心律失常无充血性心力衰竭无心源性休克(xiūkè)和低血压状态无明显的持续或发作性胸痛早期活动(huódòng)适应证第五十页，共59页。生活自理性活动逐渐(zhújiàn)增量的上、下肢活动低水平的运动量第五十一页，共59页。当病人(bìngrén)出现心前区不适或气短收缩压上升30mmHg（4.00kPa）或下降20mmHg（2.67kPa）心率120次/分钟ECG出现ST段偏移：ST段下移≥1mV或ST段上抬≥2mV出现新的心律失常暂停(zàntínɡ)运动的指征第五十二页，共59页。治疗3．溶栓治疗(zhìliáo)适应证：发病6h相邻2个或以上导联ST段抬高0.2mV 近期(jìnqī)无活动性出血倾向等方法：冠状动脉内溶栓、静脉内溶栓第五十三页，共59页。治疗3．溶栓治疗(zhìliáo)--静脉溶栓溶栓药物与方法短程大剂量(jìliàng)尿激酶（UK）：150万U/30min链激酶（SK）：150万U/