乙肝防治和健康教育培训教学文案

乙肝防治(fángzhì)和健康教育培训1上海交通大学医学院附属(fùshǔ)瑞金医院感染科谢青第一页，共51页。HBsAg发生率(%)8: 高2-7: 中

<2: 低慢性乙肝病毒感染仍是当今全球主要(zhǔyào)的公共卫生问题350millionchroniccarriersworldwide死亡(sǐwáng)原因的第九位，500，000/1亿/年75%的慢乙肝携带者是亚洲人发病率高影响面大第二页，共51页。高(7%):中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45%终生感染危险>60%出生时和儿童早期感染为主中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家(guójiā)占全球人口的43%终生感染危险20%-60%感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主低(<2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12%终生感染危险<20%大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主全球(quánqiú)乙肝病毒感染模式第三页，共51页。第四页，共51页。乙肝是危害我国人民(rénmín)健康的严重疾病HBsAg流行(liúxíng)率 <2%

2–7%

>8%

记录(jìlù)不详世界上约20亿人感染过HBV约3.5-4亿慢性HBV感染者15-25%死于乙肝相关肝病每年约100万人死于HBV感染我国约7-8亿人感染过HBV约1.2亿HBV感染者慢性乙肝2000-3000万例每年死于乙肝相关肝病30万例5第五页，共51页。我国乙型肝炎的流行(liúxíng)情况(1)我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率平均为8.83%(78年RPHA)和9.75%(92年RIA)；HBV总感染率约57.63%，据此估计：HBV总感染人数>7亿；HBsAg携带者：1.2亿人；其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的肝脏(gānzàng)疾患。第六页，共51页。我国乙型肝炎的流行(liúxíng)情况(2)乙肝患病率约1000/10万与HBV感染有关的死亡率23/10万其中肝癌13/10万根据(gēnjù)传染病报告和疾病监测网统计:急性肝炎年发病约270万其中乙肝占10%~30%，乙肝年发病率22.5/10万~72.5/10万。第七页，共51页。病毒性肝炎分型报告(bàogào)发病数

1990-1997第八页，共51页。各省（市、自治区）HBsAg流行(liúxíng)率（1992）省份流行率(%)省份流行率(%)河北4.49西藏17.40青海8.17河南11.90内蒙古6.42湖北11.07北京4.69上海7.39山西6.44四川10.48新疆6.96辽宁12.99吉林8.52宁夏12.24云南6.78广西13.63山东7.49浙江10.88甘肃7.91广东17.85陕西9.08湖南7.67天津5.68福建17.09贵州5.67江西15.48黑龙江10.60海南17.83江苏6.59安徽7.74合计(héjì):9.72调整率:9.75第九页，共51页。第二章病原学第五章实验室检测(jiǎncè)10第十页，共51页。一、病原学HBV属嗜肝DNA病毒(bìngdú)1965年：Blumberg澳大利亚抗原1967年：Krugman澳抗与肝炎有关(yǒuguān)，肝炎相关抗原，HAA1972年：WHOHBsAg1970年：Dane电镜下HBV完整颗粒Dane颗粒1979年：GalibertHBV全基因组序列第十一页，共51页。（一）HBV形态(xíngtài)结构大球形颗粒(kēlì)（Dane颗粒(kēlì)）小球形颗粒(kēlì)管形颗粒第十二页，共51页。Dane颗粒（完整(wánzhěng)的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白(dànbái)）第十三页，共51页。●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒(bìngdú)外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心(kōngxīn)汤团”第十四页，共51页。（二）HBV基因组结构(jiégòu)

pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白(dànbái)pre-S2pre-S2蛋白(dànbái)SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码(biānmǎ)HBsAgpre-S2pre-S1第十五页，共51页。HBV抗原(kàngyuán)组成:HBsAg由S基因编码位于病毒表面，是一种糖蛋白判断HBV感染的指标之一刺激机体产生(chǎnshēng)保护性抗体即抗-HBs16第十六页，共51页。乙肝表面抗原（HBsAg）的

组成(zǔchénɡ)形式小蛋白(dànbái)（S蛋白(dànbái)）：226个氨基酸组成，含HBV的主要中和抗原。中蛋白(dànbái)（M蛋白(dànbái)）：由S蛋白(dànbái)和Pre-S2蛋白(dànbái)（55个氨基酸）组成，含中和抗原和多聚白蛋白(dànbái)受体。大蛋白(dànbái)（L蛋白(dànbái)）：由M蛋白(dànbái)和Pre-S1蛋白(dànbái)（108—119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。第十七页，共51页。HBV抗原(kàngyuán)组成:Pre-S抗原(kàngyuán)位于HBV的外衣壳上,有两种,由前S1和前S2基因刺激机体产生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻断HBV与肝细胞受体结合(jiéhé),从而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出现，表示病情好转趋向痊愈18第十八页，共51页。HBV抗原(kàngyuán)组成:HBcAg位于Dane颗粒核心部分(bùfen)和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的HBcAg刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体)在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者中常可检出抗-HBc抗-HBcIgM常提示病毒处于复制状态19第十九页，共51页。HBV抗原(kàngyuán)组成:HBeAg位于HBV的核心,是一种可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane颗粒出现相平行，且与DNA多聚酶在血中的消长动态相符合血中HBeAg的出现可作为HBV复制及血清有感染性的指标刺激机体产生(chǎnshēng)抗-HBe抗-HBe能与受染肝细胞表面的e抗原结合,通过补体介导破坏受染的肝细胞,抗-HBe的出现是预后良好的征象20第二十页，共51页。（三）HBV的基因型及亚型HBV共有(ɡònɡyǒu)八个基因型（A－H）9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq＋、adrq－21第二十一页，共51页。乙肝病毒的基因型B,CA,DA,B,C,D>8%基因序列(xùliè)的差异少见(shǎojiàn)基因型E,F,G,HA,DD第二十二页，共51页。（四）生物学特征(tèzhēng)1、HBV的感染过程cccDNA-共价闭合环状DNA23第二十三页，共51页。2、HBV的变异(biànyì)（1）前C/C区基因(jīyīn)变异（2）S区基因(jīyīn)变异（3）前S区基因(jīyīn)变异（4）X区基因(jīyīn)变异（5）P区基因(jīyīn)变异24第二十四页，共51页。（1）前C/C区基因(jīyīn)变异第83个核苷酸（1896位核苷酸）G→A使第28位色氨酸（TGG）→终止密码子（TAG）致使(zhìshǐ)HBeAg不能产生C基因启动子（cp区）发生变异，也可使HBeAg呈阴性25第二十五页，共51页。（2）S区基因(jīyīn)变异“a”抗原决定簇位点AA124～147→“a”抗原决定簇发生变异→使乙肝疫苗免疫(miǎnyì)产生的HBsAb不能与变异病毒结合→免疫(miǎnyì)失败AA122～124间发生插入变异时→产生变异的HBsAg→出现HBsAg阴性的HBV感染26第二十六页，共51页。（3）前S区/X区/P区基因(jīyīn)变异前S区变异→使Pre-S1和Pre-S2蛋白发生(fāshēng)变异→不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和→免疫逃逸→HBV无法清除X区变异→影响到病毒的转录和复制P区变异→与HBV对核苷（酸）类似物耐药性的产生有关，是多位点的27第二十七页，共51页。3、HBV的抵抗力对外界环境抵抗力很强30～32℃可存活(cúnhuó)至少6个月-20℃可存活(cúnhuó)15年能耐受60℃1小时在乙醚中能存活(cúnhuó)6小时100℃煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感28第二十八页，共51页。乙肝4.HBV感染的常用(chánɡyònɡ)研究模型●HBV人工(réngōng)培养尚未成功●HBV感染(gǎnrǎn)动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠●HBV基因转染细胞株：HepG2.2.15细胞●转基因动物：转基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型第二十九页，共51页。第五章实验室检测(jiǎncè)一、血液学检测(jiǎncè)

二、肝功能检测(jiǎncè)三、病原学检测(jiǎncè)30第三十页，共51页。一、血常规急性肝炎：WBC正常(zhèngcháng)或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查(jiǎnchá)1.血清(xuèqīng)酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助第三十一页，共51页。（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显(míngxiǎn)升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反映胆汁淤积(yūjī)的指标γ-GT肝细胞膜结合(jiéhé)ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中第三十二页，共51页。2.胆红素测定(cèdìng)（1）血清(xuèqīng)胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助(（>50%考虑(kǎolǜ)淤胆型或外科性黄疸)（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性第三十三页，共51页。3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转(hǎozhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏(gānzàng)储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标第三十四页，共51页。5.凝血酶原时间(shíjiān)（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重(yánzhòng)程度VitK依赖性凝血因子(yīnzǐ)：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子(yīnzǐ)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子(yīnzǐ)半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7

×100%（80%～100%）PTA<40%诊断重肝的重要依据，<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣。淤胆维生素K纠正试验第三十五页，共51页。三、病原学的临床检测(jiǎncè)及意义★病毒培养及电镜检测目前(mùqián)在临床上均不能常规开展1.“两对半”的意义判定(pàndìng)有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。第三十六页，共51页。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性(yīnxìng)者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。第三十七页，共51页。HBV血清(xuèqīng)标志物及意义HBV血清标志物急性乙型肝炎HBV感染恢复期慢性乙型肝炎非活动性携带者隐匿性乙型肝炎HBsAg＋－＋＋－HBsAb－＋－－－/＋HBeAg＋－＋/－－－/＋HBeAb－＋－/＋＋－/＋HBcAb(total)＋＋＋＋－/＋HBVDNA＋－＋,≥105cps/ml＋,＜105cps/ml＋38第三十八页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳第三十九页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性(jíxìng)或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”第四十页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合(jiéhé)HBVDNA检测结果“小三阳”第四十一页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前(mùqián)有无传染性应结合HBVDAN结果第四十二页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染(gǎnrǎn)的恢复期，有免疫力，无传染性若HBVDNA阳性，肝功能异常，肝组织(zǔzhī)有炎症提示隐匿性乙肝。第四十三页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远(yáoyuǎn)的过去有过HBV感染第四十四页，共51页。“两对半”分析(fēnxī)举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

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