危重病人病情观察 付中娜

危重病人的病情观察、

与医生抢救的配合技术

神经外科烧伤科付中娜什么是危重病？病情观察意义

病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。学习内容

一、危重病人的病情观察

二、与医生抢救的配合技术结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察一、病情观察1.直接法：利用感官观察病人2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历等借助仪器观察方法：

一、病情观察内容A一般情况的观察B

特殊系统的观察一、危重病人的病情观察A1.发育与体型B2.饮食与营养状况CD

4.体位E一般情况的观察：

3.面容与表情F5.姿势与步态G6.皮肤与粘膜

生命体征的观察体温A脉搏B呼吸C血压D血氧E正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃肛温36.5~37.7℃昼夜有波动，一般不超过0.5-1℃体温：发热分类：低热37.3~38℃中等热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上

脉搏：正常60-100次/分节律异常：间歇脉——器质性心脏病脉搏短绌——房颤强弱异常：洪脉——高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉——心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉——高血压心脏病、冠状粥样硬化性心脏病水冲脉——主动脉关闭不全、甲亢重搏脉——伤寒、长期热性病和肥厚性梗死性心肌病奇脉——心包积液和缩窄性心包炎

呼吸：正常16-20次/分频率异常：呼吸过速（＞24次/分）——发热、甲亢、疼痛呼吸过缓（＜12次/分）——颅内压增高、苯巴比妥中毒节律异常：潮式呼吸（陈-施呼吸）——脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒

间断呼吸（毕奥呼吸）——呼吸中枢衰竭患者

声音异常：蝉鸣样呼吸——喉头水肿、痉挛、或喉头有异物鼾声呼吸——昏迷病人

呼吸困难：吸气性呼吸困难

——上呼吸道梗阻、喉头水肿、喉头异物

呼气性呼吸困难——下呼吸道梗阻、哮喘混合性呼吸困难——肺部感染分级收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压：≥140和（或）≥901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压≥180和（或）≥100单纯收缩期高血压≥140和＜90血压：SPO2监测SP02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间SPO2监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。正常值96%-100%SP02下降的处理措施：

1：病因治疗2：保持患者呼吸道通畅3:翻身拍背吸痰4：监测仪器设备5：调节氧流量或面罩吸氧

特殊系统的观察你需要掌握：1、及时准确的神志判断2、适时吸痰，保持呼吸道通畅3、及时发现心律失常4、维护循环稳定，保持出入量平衡5、正确实施心理干预1.嗜睡

是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。2.意识模糊程度较嗜睡深，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。3.昏睡病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。神经系统的观察——意识4.昏迷

最严重的意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。意识的观察意识的观察睁眼反应

语言反应

运动反应

自动睁眼4回答正确

5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛躲避4不睁眼1仅能发音2刺痛屈曲3不能发音

1刺痛强直2T分：因气管插管或切开而无法正常发声无反应

1D分：平素有言语障碍史

格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，

表示意识清楚；13-14分为轻度意识障碍；9-12分为中度意识障碍；3-8分为重度意识障碍；8分以下为昏迷；3分为深昏迷或脑死亡。你注意了吗?1、当病人特别烦躁，你应该采取哪些安全措施？

2、当烦躁的病人突然安静下来，你会警惕发生了什么状况？正常：2-5mm(自然光线下）神经系统的观察——瞳孔双侧瞳孔时大时小见于？一侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔缩小见于？一侧瞳孔缩小见于？瞳孔的观察双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。泌尿系统的观察1、尿量2、尿色3、感染迹象尿量500ml/h，你认为发生了什么状况？如何处理，后续观察那些内容？尿量突然减少，你如何处理？泌尿系统的观察正常尿量：24小时尿量1000～2000ml多尿（24小时尿量＞2500ml）——见于饮水过多或妊娠。病理性多见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）患者。少尿（24小时尿量＜400ml或每小时尿量持续＜17ml）——发热、液体摄入过少、休克。心脏、肾脏、肝脏功能衰竭。无尿或尿闭（24小时尿量＜100ml）——严重休克、急性肾衰竭、药物中毒。血尿——急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、结核及感染血红蛋白尿——溶血反应胆红素尿——阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸乳糜尿——丝虫病正常尿色：淡黄色或深黄色血液系统的观察有无出血的临床表现：口腔，引流液，皮肤黏膜，便血有无高凝的临床表现关注DIC指标学会分析原因：抗凝？肝功异常？血液病？消化系统的观察呕吐胃液：胃出血，胃潴留腹水消化道出血大便的观察：腹泻、心理状态的观察、稳定情绪创造良好的环境加强沟通和交流，及时了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化

重视清醒的患者的心理需求！勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤

二、与医生抢救的配合技术抢救现场：

所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救流程，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始急救时没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情

抢救时对护士的站位抢救的配合？如何组织高效抢救？抢救病人时对护士的要求1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么（抢救室或就地抢救）

2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用（抢救车必须第一时间到位）

抢救病人时对护士的要求3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。

心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫

5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）

抢救病人时对护士的要求6.保证吸氧管路畅通7.建立静脉通路，保证用药途径畅通8.迅速，准确地执行“有效”医嘱9.积极配合医生进行各种抢救操作10.及时准确详细地记护理记录

大家熟练操作流程01思路一致做法一致02医生为核心指导03护士为主动工作者04医生与护士的共识与思路抢救原则

1、就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方）就地←→搬动搬动原则—在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命就近原则—时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施专科原则—相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人．抢救原则

2、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）

抢救原则

评估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不马上做，病人立即会死亡—就先做

抢救路径：

气道→动力→通路一、气道抢救——-最突显专业技术水平

清理气道打开气道建立气道1.头偏一侧徒手清理

2.用负压（电动／中心）吸引，压力成人40-53.3KPa,小儿＜40KPa，清理口鼻咽分泌物和异物

3.必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物

清理气道：仰头抬颌（颏）法：最常用

急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起．注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道打开气道：双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选

急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度．

打开气道：吸氧：中流量或大流量给予人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气建立气道：

胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤

二、动力：迅速建立２条以上有效的静脉通路遵医嘱抽血,静脉用药必要时配合医生行深静脉穿刺

静脉选择：

上肢静脉优于下肢静脉，原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉血回心脏；

2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。

三、通路：抢救站位图

床吸痰器除颤仪医生护士甲护士乙呼吸机抢救车护士乙判断，呼救，胸外心脏按压医生及护士甲接到呼救进入抢救室护士乙开放2条静脉通道根据医嘱用药观察复苏效果留置导尿、严密观察病情变化。医生接替按压气管插管检查呼吸机参数护士甲、乙核对抢救用药及空安瓿护士乙终末处理、抢救登记补充急救物品及药品连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2连接吸引器调节呼吸