周围血管与淋巴管疾病

周围血管和淋巴管疾病目录概述1血管损伤2动脉疾病3静脉疾病4淋巴管疾病5一、概论1、周围血管疾病概述定义：指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。基本病理改变：狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全2、临床表现浮肿感觉异常皮肤温度异常血管形态改变营养性改变疼痛周围血管疾病色泽改变肿块（1）疼痛间歇性疼痛运动性疼痛：间歇性跛行，跛行时间、跛行距离体位性疼痛：肢体位置与心脏平面的关系温差性疼痛：与环境温度有关持续性疼痛动脉性静息痛静脉性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛（2）肿胀静脉性肿胀：凹陷性，曲张，色素，溃疡动静脉瘘（AVF）：局部肿胀，皮温，震颤杂音淋巴性肿胀：象皮肿（3）感觉异常沉重久站、久走后出现肢体沉重、疲倦，休息、平卧或抬高患肢后消失。感觉异常麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。感觉丧失严重动脉缺血性疾病，可出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失，如病情进展，则深感觉消失并伴主动活动障碍。（4）皮肤温度改变检查方法：指背比较测温，皮温计，变温带皮温与肢体血流量相关动脉阻塞性疾病：皮温降低静脉性阻塞性疾病：皮温升高动静脉瘘：局部皮温明显升高（5）皮肤色泽改变正常和异常色泽苍白或发绀——动脉供血不足暗红——静脉淤血指压性色泽改变动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀区指压无改变提示不可逆坏死运动性色泽改变运动后肢体远侧呈苍白色——动脉供血不足体位性色泽改变Buerger试验：观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。（6）血管形态改变动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音及震颤形态和质地：粥样硬化，动脉呈屈曲状，增硬和结节静脉形态改变：曲张，炎症时硬结，皮肤粘连（7）肿块搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤（8）营养性改变皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽增生性改变：先天性AVF，肢体增长变粗二、周围血管损伤1、病因和病理病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作； 钝性：挤压、挫伤、外来压迫间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF2、临床表现和诊断表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形—近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波—近端AVF血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围3、治疗急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎。修复方法：①侧壁缝合术②补片移植术③端端吻合术④血管移植术血管腔内治疗三、动脉疾病1、动脉硬化性闭塞症（ASO）（1）定义：动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化病变的重要组成部分，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。（2）临床特点：多见于50岁以上中老年人，男性多见。发生于大中动脉，腹主动脉远侧、髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉。动脉狭窄或闭塞，多平面、多节段分布，下肢动脉慢性缺血表现。（3）发病机制内膜损伤及平滑肌细胞增生血流对内膜的损伤动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积（4）高危因素高脂血症高血压吸烟糖尿病肥胖（5）病理改变：动脉粥样硬化（6）临床表现：（Fontaine分期）Fontaine分期临床症状I期轻微主诉期II期间隙性跛行期III期静息性疼痛IV期组织坏死期（7）辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼底检查彩色多普勒超声节段动脉压测定DSAMRA、CTACTAMRADSA（8）治疗非手术治疗：目的：降低血脂和血压，控制糖尿病，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。减轻体重、禁烟、适当活动。药物治疗：血管扩张药、抗血小板药、降脂药物等。手术治疗：经皮腔内血管成形术（PTA)合并支架术动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉截肢术2、血栓闭塞性脉管炎（TAO）（1）定义：血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期发作性的血管炎性病变，又称Buerger’s病。好发于男性青壮年。（2）病因和诱因吸烟（密切相关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；高凝状态。（3）病理改变起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展。病变呈节段性。活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓。后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经。侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变。血栓闭塞性脉管炎（4）临床表现及分期第一期局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。第二期营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活。第三期组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。

（5）辅助检查一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高试验（Buerger试验）特殊检查：彩色多普勒超声节段动脉压测定DSAMRA、CTA治疗1.一般治疗：戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度锻炼等。2.药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板药物等。3.抗生素及镇痛药对症处理。4.高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。5.手术疗法：包括动脉重建术，带血管蒂大网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但都只对早期病例有效。3、动脉栓塞（1）病因：根据栓子种类：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管根据栓子来源：心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性：折断导管、栓塞材料、植入材料等其他：癌栓、羊水栓塞、空气栓塞等（2）病理：早期血管痉挛，内皮细胞变性，血栓形成。6~12h组织坏死。缺血再灌注损伤。（3）临床表现：5“P”：疼痛(pain)、感觉异常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)全身影响：左心衰竭、休克、高钾血症、肌红蛋尿、代谢性酸中毒、肾功能衰竭。（4）检查和诊断：病因+症状→诊断+检查→定位诊断皮温：变温带彩超、MRA、CTADSAECG，心脏X线，生化和酶学检查（5）治疗:原则：定位诊断明确,积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：①小动脉栓塞②全身情况严重③肢体已出现明显坏死方法：抗凝，纤溶，扩血管药物2、手术疗法①切开动脉直接取栓②Fogarty球囊导管取栓四、静脉疾病1、单纯性下肢静脉曲张（1）病因：先天性因素：静脉壁软弱，瓣膜缺陷后天性因素：长期站立职业者、体力活动强度高、或久坐少动者，浅静脉内压力增高。（2）病理：“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显。皮肤和皮下组织营养性改变。静脉瓣膜功能正常的静脉瓣膜功能

静脉瓣膜破坏正常静脉瓣膜（3）临床表现：下肢沉重、酸胀浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显色素沉着，湿疹样改变溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛恶变（4）辅助检查：Perthes试验：深静脉通畅试验Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验超声多普勒：Duplex（彩超）容积描记下肢静脉压测定静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影浅静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验（5）治疗：穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发大隐静脉高位结扎并抽剥术腔内激光治疗硬化剂注射治疗大隐静脉高位结扎并抽剥术腹壁浅阴部外股内侧股外侧旋髂浅大隐静脉腔内激光治疗2、深静脉血栓形成（1）病因（1946年Virchow提出）：静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定静脉内膜损伤：注射，刺激性药物血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤（2）病理：白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化。再通血栓形成的机制（3）临床表现：上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀。混合型：全下肢。（4）检查和诊断：症状：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张辅助检查：静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原静脉造影：X线征象：①闭塞和中断②充盈缺损③再通④侧支循环形成血液检查：D-二聚体肺动脉CTA（5）预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动。（6）治疗：非手术疗法：一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带溶栓：病程>72h，尿激酶抗凝：肝素，华法林抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁手术疗法：病程<48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，抗血小板聚集五、淋巴管疾病下肢淋巴水肿（1）定义：淋巴水肿即淋巴回流障碍，最常见于下肢，是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生、脂肪组织纤维化、肢体渐肿胀，甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮，故又称为“象皮肿”。（2）病因：一类为临床上极少见的淋巴管发育异常，称之为原发性淋巴水肿。另一类则是各种病因引致的淋巴管阻塞，如丝虫感染、肿瘤放射后、各种淋巴清扫术后等。（3）病理：淋巴管阻塞后，初期是阻塞远端的淋巴管扩张、瓣膜破坏、淋巴液瘀积，并因其蛋白含量高而易于凝结，有利于胶原纤维细胞增生，皮内和皮下组织产生大量纤维，脂肪组织为大量纤维组织替代，皮肤及皮下组织极度增厚。（4）临床表现及分期水肿期：淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，淋巴管扩张、扭曲，组织液和蛋白质在组织间隙聚集，组织