高血压合理用药要点讨论课件

高血压合理用药

最新要点讨论顼志敏XuZhimin

顼志敏介绍XUZhimin

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员

中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。2010年中国高血压防治指南要点7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。指南更新要点一：血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南指南更新要点二：

高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群指南更新要点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益降压本身的益处

平均降低

卒中发生率50%

心肌梗死

30%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg血压目标

所有患者<140/90<140/90糖尿病/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg

(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下血压目标

——低限？

(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals

“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者收缩压不低于150-160mmHg。血压达标

(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，避免一线、二线、三线----JournalofHypertension2009,27:2121–2158何时开始用药

(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.

立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危

亚临床靶器官损害尽早保护

(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–2158达标快慢：

(2009,octESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)近期的大型高血压临床试验带来的启示降压越显著，预后越佳;达标越早，预后越好;2/3高血压需联合治疗才能达标;降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要VolpeM,2006联合治疗最新策略

（2+1/1+1模式）利尿剂CCB

ARB/ACEI保护心脑肾作用突出：

(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂----JournalofHypertension2009,27:2121–2158合理联合用药方案：

(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征个性化选药：

(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果高质量降压、高效率保护Beta阻滞剂：

(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"

对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)Beta阻滞剂：

(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。老年高血压：

(2009,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugsshouldthusbecontinuedorinitiatedwhenpatientsturn80,startingwithmonotherapyandaddingaseconddrugifneeded.Thedecisiontotreatshouldthusbetakenonanindividualbasis,andpatientsshouldalwaysbecarefullymonitoredduringandbeyondthetreatmenttitrationphase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。糖尿病高血压：

(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；中国高血压人群临床特点约1/10男性患者有嗜酒行为最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人所占比例很高CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议

---不同CCB差别很大钙通道阻滞剂（CCB）分类:

非双氢吡啶类CCB：降压弱维拉帕米，地尔硫卓双氢吡啶类CCB

：差异大短效：硝苯地平（心痛定），

缓释/控释？中效：尼群地平，非洛地平/缓释？

长效：氨氯地平（混旋），左旋？短效药物导致血压剧烈波动最佳治疗范围（有效血药浓度内）mmHg-30-20-100

第27天

第28天短效药物长效药物副作用血压反跳0481216200481216020苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据

最丰富的CCB苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片PUBMED索引文献数量***ESH/ESC高血压指南*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日252923813640处8处11处苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控释片研究非洛地平缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处ESH/ESC高血压指南苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMS2007Q4MATMorningPeakPhenomenaofHBP

高血压“晨峰现象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,19831Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致举例：用药配伍不当病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：

（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。

近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。

但，地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。

前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。高质量降压：有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB硝苯地平控释片60mgQDn=20非洛地平缓释片10mgQDn=15清晨血压上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治疗前**SBPDBP硝苯地平控释片60mgQDn=20苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20非洛地平缓释片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20络活喜卓越的药代动力学半衰期长血药浓度达峰时间（小时）血浆半衰期（小时）生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43

-缓释片2734-43

-控释片62334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37参考文献:MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久20161284006812182430364248时间（小时）10090

8070

6050403020100

苯磺酸氨氯地平血药浓度

(ng/ml)苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片血药浓度

(ng/ml)参考文献：UedaSetal,1993.高质量降压：有效控制晨峰血压∆mmHg治疗12周后清晨4-9点血压的改变RadauceanuA,etal.Fundamental&ClinicalPharmacology2004(18):483–491P=0.025P=0.05苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血压,优于缬沙坦DBPSBP

与其他CCB相比：不良反应更少发生不良反应发生率(%)NORVASCUSPIAdlatCCUSPI.

PLENDIL(felodipine)USPI.荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生31%18%4%1%P=0.031P=0.