宽QRS波群心动过速鉴别诊断课件

宽QRS波群心动过速鉴别诊断宽QRS波群心动过速机制室上性心动过速（SVT）伴束支或室内阻滞与差异性传导（以下简称差传）房性快速心律失常+差传房室结折返性心动过速（AVNRT）+差传顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）+差传宽QRS波群心动过速机制（续）旁路前传性心动过速房性快速心律失常经旁路前传Mahaim

纤维参与前传的房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）宽QRS波群心动过速的相对发生率宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差传（或束支阻滞）。但两者的相对发生率以室速为多数。Brugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表心电图及心内电生理检查证实384例（70％）为室速，190例（30％）为室上速伴差传或束支阻滞。该组资料揭示：临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应当首先考虑。宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值，宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料（续）年龄偏低＜40岁时，多为室上速，或为特发性室速。年龄高于50岁，特别是首次发作的年龄已超过60岁时，这时的宽QRS波心动过速为室速的可能性大。连续的心电图表现为持续性宽QRS波心动过速的病人提出两个有关病史的问题：（1）以前有否心肌梗死；（2）心动过速的症状是在心肌梗死后才出现。

当病人两个问题都肯定回答时，则可迅速做出室速的诊断。室速的心电图特征室房分离室速发生时，50％的患者房室结无逆传功能，表现为室房逆传分离，约20％室房呈文氏型逆向传导。因此，约70％的室速病人，无1:1室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房分离是室速诊断是最重要及最特异的表现（特异性为100％）。室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波，寻找P波成为诊断室速的关键。S5导联记录法：正极：右侧第五肋间靠近胸骨处负极：胸骨柄食管导联记录法：将电极导管经鼻前孔送到食管35-40cm的深处，使记录电极靠近左心房后壁，可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与v1导联连接，心电图的记录设定在v1导联，则可记录（图1），这种方法对室速的诊断价值很大。应用这一标准时应注意：少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120～140ms）。需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。QRS波越宽，需提示为室速，当＞0.20秒时，几乎可以肯定为室速。对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。（图2）室上性夺获和室性融合波室速发生时，约有5％的机会发生室上性夺获和室性融合波，------是室速可靠的诊断指标。其发生机理为，室速发生时，窦性激动引起的P波，通过房室结后，较早地夺获心室，使一次QRS波突然提前，并且突然变窄，其前还可看到相应的P波，这种情况诊断室上性夺获（图4A）。室上性夺获和室性融合波（续）融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的QRS波，而QRS波形态介于窦性和室性之间，其发生的时间也正恰是室速波应当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生QRS波融合。室性融合波发生后室速还可维持、继续存在（图4B，图5），注意：预激患者合并房颤时，常可发生融合波，但因其RR间期绝对不整而容易鉴别心电轴心电轴在诊断室速时有很大的意义。宽QRS波群心动过速时，电轴位于-90±180º，很难确定其电轴极度左偏或右偏，该区域称“无人区”。如出现此现象，可明确诊断室速。当V1为负向波时，QRS电轴右偏时，同样可明确诊断室速。胸前导联QRS波同向性宽QRS波心动过速发生时胸前导联QRS波均为正向或负向时，称为同向性（Precordialcon-cordance）（图6）这种情况约占室速心电图的20％，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10％，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90％。@胸前导联QRS波的同向性发生在室上速的两种情况胸前导联QRS波的正向同向性：

部分WPW左侧旁路前传的心动过速，通过心动过速时QRS波与窦性时QRS波的图形比较可作出诊断。胸前导联QRS波的负向同向性：这种情况不可能发生在预激患者，但可出现在完全性左束支阻滞伴室上速同时前壁导联的R波因心肌梗死而消失时。QRS波的图形宽QRS波心动过速发生时，QRS波的图形对室速的诊断有重要价值.(图7)QRS波可表现为两种情况:呈类右束支阻滞图形呈类左束支阻滞图形QRS波的图形(续)QRS波呈单相或双相波:94％以上的左室室速，V1导联QRS波图形里单相（R）或双相（qR，RS或QR），在V6导联85％有深S波。------高度提示室速（图8）QRS波的图形(续)前耳较大的兔耳征：

兔耳征（rabbitearclue）系Marriott于1970年首先报导，其心电图特点为V1导联的QRs波图形为RsR’型（图9）。Marritt认为前耳大高度提示为室速或室早。1986年Wellens的资料进一步证实，前耳大的兔耳征只能发生在室速。而V1导联出现后耳大的兔耳征时，没有鉴别室速和室上速的意义。室速四联征的诊断价值应当指出：显性预激综合征患者发生逆向型房折返性心动过速（即旁路前传时），其心动过速的QRS波增宽，图形也与室速完全一样，其发生机制可认为与室速相同，使鉴别诊断出现困难。除此，抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的QRS波进一步增宽，产生肥胖型r波，以及R—S间期延迟，但不可能产生V6导联的Q波。Brugada四步诊断法早搏与心动过速QRS波形态的比较宽QRS波心动过速的病人，平时心电图如有早搏时，可用早搏作为辅助诊断的方法。当平时室早较多，室早的形态与心动过速QRS波形态一致时，则提示心动过速为室速。当平时为房性早搏，且下传的QRS波形态也呈宽大畸形，并与心动过速QRS波形一致时，则揭示心动过速为室上速伴差传。这种辅助诊断方法的准确性高，但比较QRS形态时要以12导联心电图为准，因为某一导联QRs波形态相同时，并不说明其