慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常课件

慢性肾衰竭的骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践内容CKD-MBD的KDIGO指南矿物质代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进ROD防治策略ROD治疗问题的探讨阿法迪三治疗临床实践CKD-MBD的KDIGO指南CKD－MBD的KDIGO指南CKD-MBD的概念

由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏病－矿物质骨代谢异常”

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)

（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder)

CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨

强度异常；3.血管或其他软组织钙化。CKD-MBD初始评价血钙（经白蛋白校正的离子钙或总钙）血磷iPTHAKP或骨特异性碱性磷酸酶(BAP)HCO3-软组织钙化的影像学资料6类型实验室指标异常骨病血管或其他软组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++7CKD-MBD的分类L:实验室指标异常；B:骨病；C：血管或其他软组织钙化钙代谢异常

慢性肾衰竭→钙摄入↓→肾脏1–α羟化酶↓→1，25–二羟胆钙化醇↓→血钙↓高磷血症→骨钙→甲状旁腺脱钙作用抵抗→血钙↓GFR﹤60ml/min·1.73m2→血总钙、游离钙↓校正的总钙＝总钙(mg/dl)＋0.8×〔4－血清白蛋白(g/dl)〕低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率增加的危险因素矿物质代谢异常磷代谢异常

慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。

高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。

高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。

高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷>1.6mmol/L，死亡相对危险度明显增加

矿物质代谢异常Block，etal.JAmSocNephrol，2004，15：2208-2218磷代谢异常

高磷血症的原因

残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，

磷的摄入增加，每天蛋白质含磷12～16mg

当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄能力下降

应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加，

使磷与其结合剂的亲和力下降30～40%

矿物质代谢异常SHPT的发病机制

低血钙低血钙→抑制钙受体活化→prePTH转录↑→PTH↑→甲状旁腺增生→SHPT

高血磷高血磷直接刺激甲状旁腺增生抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调13继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）

甲状旁腺功能亢进性骨病---高转化性骨病14继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的组织病理学表现以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征

CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别是当GFR<60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2时，SHPT发病率从17%增加至85%；贫血和SHPT的发生时间要早于酸中毒、高钾血症、高磷血症的发生时间。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的临床表现JAmSocNephrology.2009，20：164-171ROD防治策略ROD的定义肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy，ROD)是特指与CKD相关的骨病理学变化，是CKD-MBD的一个组成部分。评价和确诊ROD要求有骨活检的结果并结合以下三个组织学参数（TMV系统）：骨转化（Turnover）骨矿化（Mineralization）骨容量（Volume）18ROD的分类高转化性骨病（甲状旁腺功能亢进性骨病）

骨转化（骨形成和骨吸收）增加，骨小梁周围大量纤维化——囊性纤维性骨炎低转化性骨病

动力缺失性骨病

骨软化症混合性骨病1921ROD的防治策略

CKD分期建议目标值CKD3限制磷摄入iPTH35~75pg/ml应用钙剂/磷结合剂血钙2.1~2.55mmol/L血磷0.87~1.48mmol/LCKD4应用活性维生素D制剂iPTH70~110pg/ml骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇血钙2.1~2.55mmol/L血磷0.87~1.49mmol/LCKD5应用骨化三醇/维生素D衍生物/钙受体激动剂iPTH150~300pg/ml调整透析方案及透析液钙浓度血钙2.1~2.37mmol/L限制钙摄入血磷1.13~1.77mmol/L甲状旁腺切除不同肾功能分期肾性骨病的防治策略22ROD的防治策略CKD5期和透析患者推荐的维生素D初始剂量iPTH血钙血磷钙磷乘积用法血液透析后推荐剂量ugpg/mlmmol/Lmmol/Lmmol2/L2骨化三醇帕立骨化醇阿法骨化醇300~500<2.37<1.78<4.52口服0.5~1.52.5~5.02-4ug/周静脉0.5~1.5500~1000<2.37<1.78<4.52口服1~46~104-8ug/周静脉1~3>1000<2.50<1.784.52口服3~710~158-12ug/周静脉3~5ROD治疗问题的探讨ROD治疗中应注意的问题探讨25透析液中离子钙的浓度透析液中离子钙的浓度1.75mmol/L×透析液中离子钙的浓度1.50mmol/L透析液中离子钙的浓度1.25mmol/L推荐?透析液中离子钙的浓度0.75~1.0mmol/L

用于调整活性维生素D和（或）停用了含钙磷结合剂后仍有高钙血症的患者，透析3~4周，根据患者病情个体化调整

阿法迪三治疗临床实践

两组治疗前血清iPTH及钙磷水平相当，均常规口服碳酸钙常规透析液Ca浓度为1.5mmol/L，如治疗后出现透析前和/或透析后血Ca升高（2.75mmol/L）,则用Ca1.25mmol/L透析液透析。如透前血钙高于2.75mmol/L（低于3mmol/L），则同时将阿法迪三剂量减半以iPTH200pg/mL作为观察终点，比较治疗前及治疗后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的变化1(OH)D3治疗过程中发生严重高钙血症（Ca3mmol/L）、高磷血症（2.33mmol/L）或CaP70（mg/dl）观察过程中发生其它严重不良反应退出标准每日口服组有2例患者出现高钙血症（5.88%）经换用Ca1.25mmol/L透析液透析，减少1(OH)D3剂量50%，至8周时血钙降至正常共13例患者出现透后血Ca升高（38.24%），