慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗课件

慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗第一讲

COPD急性加重期的治疗AECOPD的定义指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。中华结核和呼吸杂志，2002ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。２００7年１月修改鉴别诊断及合并症酷似AECOPD症状的疾病如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.ACOPD严重程度的判定本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义；肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重急性发作；辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。AECOPD的住院治疗

支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物Poiseuille流体力学定律:R=8Lη／Лr4

R指流体流经管道所遇到的阻力，

L指管理长度（在某一人体应视为不变量）

η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）

r指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂

若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物

在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。二、支气管扩张剂的治疗抗胆碱能药物异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液)异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid噻托溴铵:18ug/吸,qd支气管舒张剂的联合应用2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.三、糖皮质激素治疗气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)建议口服强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加糖皮质激素治疗AECOPD抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。影响COPD急性感染的阈值因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损伴随疾病气道高反应性年龄外在因素细菌种类寒冷空气质量稳定和发作期治疗哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗Ⅰ类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素Ⅱ类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素Ⅲ类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。

10%-20%的中-重度COPD急性加重患者对初始抗生素治疗无反应，需要更换抗生素。在这些病例中，感染可能由绿脓假单胞菌或MRSA引起，推荐的标准经验性治疗常常不能覆盖这些病原菌。分层治疗和经验性初始治疗AECOPD时的微生物学检测

重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。AECOPD入院患者抗生素经验治疗组别病原微生物抗生素Ⅰ级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）GOLD：头孢菌素3代、·酮基大环内酯类(泰利霉素)指南：头孢菌素1代、多西环素、左氧氟沙星Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿脓假单胞菌感染危险因素上组+肠杆菌科(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属等)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦)第2代或3代头孢菌素氟喹诺酮类药(左氧氟沙星,莫西沙星)指南：加替沙星Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿脓假单胞菌感染危险因素上组+铜绿脓假单胞菌氟喹诺酮类药(环丙沙星,左氧氟沙星)或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦指南：亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类（联用）AECOPD初始治疗失败原因感染性因素

10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。患者发生院内感染在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。AECOPD初始治疗失败原因非感染性的原因包括误诊肺栓塞心力衰竭心律失常气胸胸腔积液

治疗失败的处理首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。急性加重期的治疗－要点对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。急性加重期的治疗－要点机械通气机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命。让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转。机械通气必需进行动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次。无创机械通气

纠正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸频率减轻呼吸困难避免气管插管和有创呼吸机的使用缩短住院天数降低死亡率注意:掌握合理操作方法提高患者依从性从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力EvidenceA无创双正压通气的适应症中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH≤7.35）和/或高碳酸血症（PaCO2>6.0kPa，45mmHg）呼吸频率>25次/分无创双正压通气的禁忌症呼吸停止气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人胃肠术后,高误吸风险循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常极度肥胖有创机械通气首先决定能否从有创机械通气中获益的因素在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性家属的意愿及经济承受能力强化治疗的条件(设备及医务人员)是否允许有创机械通气的适应症在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.呼吸停止无创机械通气治疗失败分泌物多而粘稠,引流不畅嗜睡，神志障碍,精神损害循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）有创机械通气的适应症（续）

有创机械通气的指针严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动呼吸频率>35次/分危机生命的低氧血症（PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）严重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血症（PaCO2>8.0kPa，60mmHg）其他治疗措施注意补充营养注意液体和电解质的平衡对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)AECOPD的门诊治疗轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV1<50%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治疗.AECOPD的门诊治疗具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素;根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素。AECOPD的门诊治疗第二讲

COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗主要内容支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案教育的内容①督促戒烟②使患者了解有关COPD及病理生理的知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等⑤了解去医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理教育的形式散发必要的宣传资料开展有关COPD知识的讲座专门培训患者掌握特殊技巧

药物治疗如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）è不能否定药物在COPD治疗中的积极作用关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗；如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗；用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。可用于COPD稳定期的主要治疗药物支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类糖皮质激素支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）。但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？β2受体激动剂药理作用机制

通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意；不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等；COPD患者使用可有一过性PaO2下降；可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。注意事项作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能药物短效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于β2激动剂30～90分钟达高峰6～8小时，长于β2激动剂2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂长效抗胆碱药－噻托溴铵（思力华®）名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用

噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次M3-R、M1-R拮抗剂HandiHaler显著改善气体陷闭，保持气道24小时开放显著改善中、重度COPD患者肺功能显著缓解呼吸困难显著提高运动耐量显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著改善生活质量耐受性良好VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

长效抗胆碱药－噻托溴铵（思力华®）茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱茶碱缓释片每日不超过1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/d较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作；茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响，因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml。注意事项＞5μg/ml，有治疗作用＞15μg/ml，副作用明显增加茶碱类药物以往多用氨茶碱：0.1tid后用缓释茶碱（舒氟美®）：推荐：0.1～0.2q12h。与氨茶碱相比疗效更好，副作用更小现用多索茶碱（安赛玛®）：0.2q12h具有较强的平喘作用，松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10～15倍，而且起效快安全性高，副作用小支气管舒张剂的联合应用不同药理机制和不同作用时间联合发挥作用增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者

口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）吸入糖皮质激素评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据），降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素。常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）两种联合剂型ß2-受体

激素促进ß2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001激素与2受体激动剂之间的相互作用吸入装置1－都保吸气通道吸嘴储药池刮药板定量药盘旋转把手吸入装置2--准纳器局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口口咽部霉菌感染根据疾病的严重程度

选择治疗方案COPD不同阶段的治疗方案

GOLD指南(2006)I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度

FEV1<30%避免风险的因素；接种疫苗

按需加入短效支气管舒张剂

常规加入一个或多个长效支气管舒张剂加康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药

疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据），可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）。推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备，这对老年COPD患者更有效。祛痰药（粘液溶解剂）常用药物有：盐酸溴己新、N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、标准桃金娘油研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）

误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化；研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）。

免疫调节剂

免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用；但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用。例如：香菇菌多糖片、胸腺肽α1等。镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事；咳嗽具有明显的保护性作用；因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）。误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果；基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）。误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？非药物治疗康复治疗氧疗通气支持外科治疗

康复治疗各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多

CO2

肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处；一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d。长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应症为：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症PaO2在55--60mmHg或SaO