消化内镜重要进展课件资料讲解

2012治疗性消化(XIĀOHUÀ)

内镜主要进展第一页，共75页。WHATISF1000?F1000(Facultyof1000)是为生物学及医学研究人员提供评估服务的二次文献数据库，由英国BioMedCentral出版一种新型在线(zàixiàn)研究辅助工具，包括生物学和医学两大系列。是对生命科学研究者一个新的评价体系，不依赖是否被SCI收录由2400位世界顶级临床专家、学者收集和评价，提供世界上最重要的医学论文信息及发展趋势。包括18个领域：该网站文献与PubMed及PubMedCentral进行链接研究人员发表论文被Facultyof1000收录并获得推荐是对该论文和研究人员的很高认可！第二页，共75页。ArticlesRecommendations第三页，共75页。Endoscopy2012;44:723–730.胃镜止血(zhǐxuè)策略内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血(chūxiě)效果与时间关系：英国全国性研究纳入4478例患者，结果显示，相较于晚期内镜治疗（>24h），早期内镜治疗（<12h）并不能降低死亡率、手术率或再出血(chūxiě)率

12小时内行内镜（n=834）12-24小时内行内镜（n=1190）>24小时行内镜（n=2158）行内镜的时间缺失（n=296）死亡，n(%)75(9.0)75(6.3)117(5.4)24(8.1)手术，n(%)63(7.6)39(3.3)47(2.2)13(4.4)再出血，n(%)164(19.7)130(10.9)190(8.8)49(16.6)输注红细胞，n(%)410(49.2)442(37.1)685(31.7)117(39.5)住院时长，中位数(IQR)，天数6(2–15)5(2–11)7(4–17)29(5–29第四页，共75页。第五页，共75页。HEPATOLOGY2012;56:698-705.胃镜止血(zhǐxuè)策略分析了271030例因消化性溃疡入院患者，9711例并门脉高压的肝硬化患者，及38844例非肝炎患者为对照(duìzhào)。结果显示：与对照(duìzhào)组相比，肝硬化与消化性溃疡有明显相关性（HR=3.19），肝硬化患者与死亡相关的再出血率显著增加肝硬化患者消化性溃疡复发出血(chūxiě)的长期风险——10年大规模队列研究第六页，共75页。常规(chángguī)内镜新方法GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.利用(lìyòng)内镜功能性管腔成像探头（EndoFLIP）对贲门失迟缓症患者和健康志愿者胃食管连接处。（EGJ）的扩张性进行测量研究表明EGJ扩张性在评估贲门失驰缓症治疗效果方面优于食管括约肌（LES）测压第七页，共75页。常规(chángguī)内镜新方法GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.贲门(bēnmén)失弛缓症患者健康(jiànkāng)志愿者治疗成功患者第八页，共75页。GASTROENTEROLOGY2011;141:2017–2025常规(chángguī)内镜NBIC-WLIM-NBI病理(bìnglǐ)M-NBI诊断胃粘膜肿瘤准确度，敏感度和特异性分别(fēnbié)为90.4%，60.0%，94.3%，其准确度和特异性显著高于C-WLI（P<0.05）。第九页，共75页。常规(chángguī)内镜分子成像NatMed.2012Jan;18(2):315-21.白光成像荧光(yíngguāng)成像荧光(yíngguāng)凝集素成像剑桥领衔的课题组首次报道了内镜检查中喷洒麦胚凝集素荧光探针通过结合细胞表面的糖分子成功显像，并对Barrett食管的不同阶段进行区分第十页，共75页。常规(chángguī)内镜分子成像分子诊断(zhěnduàn)结果病理诊断(zhěnduàn)结果NatMed.2012Jan;18(2):315-21.=第十一页，共75页。GastrointestEndosc2012;75:954-61.常规(chángguī)内镜胃镜英国比较经鼻内镜（TNE）与标准内镜（SE）检测Barrett食管效果纳入82例，结果(jiēguǒ)提示TNE检测BE的的敏感性与特异性分别为0.98和1.00；TNE检测肠上皮化生的敏感性和特异性分别为0.91和1.00。59%的患者倾向于选择TNE。第十二页，共75页。Endoscopy2012;45:422–424.常规(chángguī)内镜胃镜经鼻胃镜放置自膨式金属支架（SEMs）成功率达100%5例患者在ICU床边行SEMs放置术，平均时间13.4分钟，无并发症发生TNE引导(yǐndǎo)下的SEMs放置术简单、方便、有效第十三页，共75页。美国全国息肉研究项目(xiàngmù)（NationalPolypStudy）。纳入2602例接受腺瘤性息肉切除的患者，15.8年中位随访期发现，接受肠镜下息肉切除术患者与标准人群结直肠癌死亡率比值为0.47（0.26-0.80），死亡率下降53%。常规(chángguī)内镜肠镜NEnglJMed.2012;366:687-96.第十四页，共75页。NEnglJMed.2012;366:687-96.肠镜下腺瘤性息肉(xīròu)切除术可降低结肠直肠癌死亡率常规(chángguī)内镜肠镜第十五页，共75页。西班牙大型(dàxíng)随机对照比较了结肠癌筛查中的粪便免疫化学检测（FIT）模式和结肠镜筛查模式结果表明：人群对FIT接受程度要高于结肠镜筛查（34.2%VS24.6%）FIT法和结肠镜筛查对结肠癌检出率相似，但结肠镜筛查能发现更多腺瘤NEnglJMed.2012Feb;366(8):697-706.常规(chángguī)内镜肠镜第十六页，共75页。匹斯堡大学对154,900例年龄55~74岁男性(nánxìng)和女性进行软式乙状结肠镜检查，中位随访11.9年。结果显示：与接受常规检查相比，每3或5年接受1次软式乙状结肠镜检查的男性(nánxìng)和女性结直肠癌发病率下降21%，总结直肠癌死亡率和远端结直肠癌死亡率分别下降26%和50%。NEnglJMed.2012Feb;366(8):697-706.常规(chángguī)内镜肠镜第十七页，共75页。GastrointestEndosc2012;75:373-81.常规(chángguī)内镜胶囊内镜日本首次运用盲法对照试验比较了磁控胶囊内镜（MGCE）和胃镜的诊断(zhěnduàn)效果结果发现MGCE胃幽门、胃窦、胃体和胃贲门的完整可视化率分别为88.5%、86.9%、93.4%、85.2%和88.5%，二者胃部病变的检出率相仿（均为58.3%）第十八页，共75页。磁控胶囊内镜作为一种无创检查，将会更多的应用(yìngyòng)于临床常规(chángguī)内镜胶囊内镜贲门(bēnmén)憩室GastrointestEndosc2012;75:373-81.第十九页，共75页。常规(chángguī)内镜胶囊内镜Endoscopy2012;44:337–342.紧急(jǐnjí)胶囊内镜可作为严重不明原因消化道出血（OOGIB）的有效诊断方法5744例消化道出血患者参与此研究，其中55例（1%）为严重OOGIB，行紧急(jǐnjí)胶囊内镜检查，结果检出41例（75%）出血，37例（67%）发现病灶第二十页，共75页。作者时间检查类型国家总例数穿孔发生率AmitMerchea2010EGD美国2175070.033%李兆申2008ERCP中国26910.26%WuHM2006ERCP加拿大66200.45%KimJ2012ERCP韩国110480.62%IqbalCW2008结肠镜美国2582480.07%LüningTH2007结肠镜荷兰30366

0.12%GersonLB2009小肠镜美国24780.4%消化内镜检查(jiǎnchá)穿孔发生率常规(chángguī)内镜内镜治疗穿孔第二十一页，共75页。作者时间总例数非外科手术治疗率死亡率Michel1958-19787219(26%)17%Vogel1992-20044734(72%)4.7%Abbas1998-200811928(24%)14%Kuppusamy1989-20098133(40%)3.7%Keeling1997-20089725(26%)8%食管穿孔的非外科手术治疗率23%-73%；死亡率3.7%-14%食管(shíguǎn)穿孔M.K.Kuppusamy.JAmCollSurg2011第二十二页，共75页。喉下或食管(shíguǎn)近段穿孔此处操作空间限制，支架无法覆盖整个穿孔部位;保守治疗喉下食管穿孔是一种安全方式CaseDJ.MayoClinProc2010第二十三页，共75页。食管(shíguǎn)远端穿孔金属夹联合支架修补食管(shíguǎn)大穿孔第二十四页，共75页。SEMS适用于无法外科手术的食管恶性梗阻和医源性穿孔；跨过胃食管连接处可放置PCSEMS可降低移位风险食管(shíguǎn)远端穿孔M.M.Hirdes.AmJGastroenterol2011R.E.White.JGastrointestSurg2003第二十五页，共75页。胃穿孔胃穿孔是消化道中最易愈合和最好处理的的部位近端胃壁变薄、溃疡、不健康组织均是高危因素无症状性胃穿孔一般发现较迟（≥12小时），通常选择保守治疗胰周积液经胃壁引流术后出现的症状性穿孔，可能(kěnéng)与气囊过度扩张相关，放置自膨式金属支架可有效修补穿孔Merchea.Surgery2010T.Iwashita.GastrointestEndosc2011第二十六页，共75页。十二指肠(shíèrzhǐcháng)穿孔（壶腹部）I型为十二指肠侧壁穿孔II型也称壶腹周围穿孔III型涉及远端胆道损伤IV型为单纯腹膜(fùmó)后游离气体GenzlingerJL.AmJGastroenterol1999第二十七页，共75页。穿孔一般比较大，常由内镜操作不当引起，大多需要外科手术；也有报道内镜下放置OTSCs可成功修补此类穿孔I型穿孔(chuānkǒng)R.P.Voermans.ClinGastroenterolHepatol2012第二十八页，共75页。II型穿孔(chuānkǒng)T.H.Baron.GastrointestEndosc2000损伤轻重不一，较少需要外科手术明确发现腹膜(fùmó)后大量积液时，可经皮穿刺引流内镜下治疗：鼻空肠管减压、放置胆道支架、金属夹第二十九页，共75页。III和IV型损伤(sǔnshāng)III型损伤涉及远端胆道的损伤（靠近梗阻处）多由机械损伤所致，一般孔径较小，常无临床表现常使用(shǐyòng)塑料支架治疗或放置临时性FCSEMSsIV型损伤仅表现(biǎoxiàn)为单纯腹膜后游离气体实质上不是真正穿孔，与肠腔内注气相关原则上可行非手术治疗III型损伤IV型损伤H.J.Jeon.Endoscopy2011第三十页，共75页。小肠镜相关(xiāngguān)穿孔单气囊或双气囊小肠镜有更高穿孔发生率（约0.4%）外科改道术后、重复检查及治疗性操作患者(huànzhě)中增加因放置金属夹难度高和空间限制，常需外科手术治疗穿孔发生在空肠近端且较小时，内镜下可放置金属夹GersonLB.ClinGastroenterolHepatol2009第三十一页，共75页。结直肠穿孔发生穿孔时，不影响腹膜腔，而是渗透至周围软组织可能在远处出现皮下气肿，通常几天内自行消失(xiāoshī)可采取禁食、使用广谱抗生素保守治疗内镜下金属夹可有效封闭穿孔部位结肠上2/3段前壁和侧壁穿孔可导致腹腔内感染乙状结肠是穿孔最好发部位盲肠(mángcháng)以及右侧结肠在治疗性肠镜中穿孔的报道最为多见直肠穿孔结肠穿孔S.K.Ahlawat.GastrointestEndosc2008第三十二页，共75页。盲肠以及右侧结肠在治疗性肠镜操作中穿孔的报道最为多见；可采取内镜下金属夹治疗结肠穿孔S.B.Cho.SurgEndosc2011第三十三页，共75页。结肠穿孔OTSC成功(chénggōng)修补结肠憩室穿孔L.Seebach.Endoscopy2010第三十四页，共75页。ERCP一年盘点(pándiǎn)治疗性ERCP技术(jìshù)不断提高ERCP操作新方法和器械不断出现ERCP并发症认识不断深入，尽可能降低ERCP的风险ERCP模拟器及教育培训的方法不断进步第三十五页，共75页。Endoscopy2012;44:674–683.ERCP纳入3209例患者，其中2683例成功插管，608例ERCP插管失败结果显示，首次进行ERCP的患者，毕式手术、预防性切开、胆总管结石的大小和数目、胰管介入治疗和胆总管支架(zhījià)与治疗失败相关影响ERCP成功(chénggōng)与否的关键因素——一项大规模多中心分析第三十六页，共75页。部分覆膜自膨式镍钛支架（CSEMSs）对胆道恶性梗阻治疗效果优于部分覆膜不锈钢支架研究显示，CSEMSs的矽胶包覆可明显阻止肿瘤内生性生长镍钛支架的移位率明显小于不锈钢支架（8%vs17%;p=0.019）并且明显延长胆道阻塞的复发(fùfā)时间（373vs285天；p=0.007）ERCP覆膜自膨式支架(zhījià)GastrointestEndosc.2012Jan;75(1):47-55.第三十七页，共75页。Endoscopy2012;44:825–831.ERCP药物(yàowù)支架新型紫杉醇加10%普流尼克（Pluronic）涂药支架(zhījià)安全有效，可持续提供药物局部释放，治疗恶性胆管阻塞第三十八页，共75页。Endoscopy2012;44:711–714ERCP

针型电刀括约肌切开术标准(biāozhǔn)括约肌切开术插管失败后，改用针型电刀，可显著提高插管成功率（96%）第三十九页，共75页。ClinGastroenterolHepatol.2012Oct;10(10):1101-9.ERCP球囊扩张(kuòzhāng)术研究显示(xiǎnshì)，EPBD的时长与术后胰腺炎显著相关目前推荐小于1分钟，扩张时长增加术后胰腺炎的发生率合适时间的EPBD与EST相比，虽然术后胰腺炎发生率相当，但总体并发症减少第四十页，共75页。NEnglJMed.2012April;366(15):1414–1422.ERCP并发症及其预防(yùfáng)吲哚美辛纳肛可用于预防(yùfáng)ERCP术后急性胰腺炎该研究共纳入602例患者，结果显示，吲哚美辛组术后急性(jíxìng)胰腺炎发生率为9.2%（27/295,）显著低于安慰剂组16.9%（52/307）。第四十一页，共75页。预防性的置入3F胰管支架可以(kěyǐ)预防ERCP术后急性胰腺炎——一项前多中心前瞻性随机对照研究GastrointestEndosc2013;77:209-16.ERCP并发症及其预防(yùfáng)该研究纳入101例患者，发现胆管插管困难时，预防性置入3F胰管支架可减少(jiǎnshǎo)术后急性胰腺炎的发生率（OR=0.126）。第四十二页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)胰管结石(jiéshí)的内镜处理内镜取石EWSL第四十三页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验累计完成442例患者，共计1000例次，平均每位患者治疗(zhìliáo)2.26个疗程。

病例数（n）性别

男320女122年龄≤20378.4%21–4016336.9%41–6020646.7%≥61368.0%病因特发性30869.6%酒精性11626.2%胰腺分裂184.2%合并症糖尿病10724.3%脂肪泻5011.2%第四十四页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验■239人曾行ERCP治疗，其中(qízhōng)插管及深插管失败患者97人（40.6%）

病例数（n）百分百（%）内镜治疗后23954.1%我院158外院81

病例数（n）百分百（%）内镜治疗（239例）插管失败9740.8%部分有效4418.4%有效9840.8%第四十五页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验■反复发作急性胰腺炎（AP）占48%，反复腹痛(fùtònɡ)的患者占38%，持续性腹痛(fùtònɡ)的占2%，其他（糖尿病、脂肪泻）占13%。临床症状病例数（n）百分百（%）反复腹痛16838.0%持续性腹痛102.4%反复发作AP21147.7%其他5312.9%第四十六页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验■1000例次ESWL操作中，硬膜外麻醉3例次，静脉(jìngmài)麻醉994例次，镇静1例次，未麻醉2例次。碎石成功率达99%麻醉方式（146例次）病例数（n）百分百（%）硬膜外30.3%静脉（瑞芬太尼+氟比洛芬酯）99699.4%镇静（杜冷丁+安定）10.1%未麻醉20.2%第四十七页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验■442例ERCP插管成功(chénggōng)386例（87.3%），插管或深插管失败56例。原ESWL前90例患者ERCP失败，ESWL后成功(chénggōng)插管率达81.1%。ERCP操作病例数（n）百分百（%）成功插管38687.3%插管或深插管失败5612.7%ESWL完善了CP治疗体系73/9081.1%ESWL完善了CP治疗体系第四十八页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验■对于既往未行ERCP的患者，ESWL术后2天之后再行(zàixínɡ)ERCP插管成率可达92.6%，显著高于2天之内行ERCP组。插管成功率≤2days>2dayspValue既往未行ERCP78.2%92.6%0.033既往ERCP失败87.9%83.3%0.737既往ERCP成功93.8%94.6%1.000总计85.9%90.6%0.290第四十九页，共75页。胃肠道肿瘤(zhǒngliú)长海ESWL初步(chūbù)经验小块状碎沙样粉末状合适的ESWL震波次数可减少ERCP操作(cāozuò)难度和时间第五十页，共75页。ESWL治疗(zhìliáo)后第二天ERCP体外震波(zhènbō)碎石术典型(diǎnxíng)病例第五十一页，共75页。EUS诊断(zhěnduàn)GastrointestEndosc2012;75:242-53EUS鉴别浅表型食管癌粘膜或粘膜下层侵犯的准确性19个研究共1019例病人(bìngrén)纳入此研究，结果显示，EUS能准确的区分浅表型食管癌粘膜侵犯和粘膜下层的侵犯，二者的ROC曲线下面积均超过0.93第五十二页，共75页。EUS治疗(zhìliáo)加州大学首次报道了EUS引导下的胃肠吻合术手术成功率达100%，手术部位支架固定良好，无出血(chūxiě)4例存活动物术后饮食正常且无感染，4-5周后，支架移除，吻合部位完整融合Endoscopy2012;44:499–503第五十三页，共75页。EUS治疗(zhìliáo)Endoscopy2012;44:499–503EUS引导下使用新工具(gōngjù)对猪模型行胃肠吻合术是可行的，将会进一步应用人体研究第五十四页，共75页。EACPGastrointestEndosc.2012Jan;75(1):56-64.EUS引导(yǐndǎo)下胆道造影成功率97%，胰管造影成功率100%。EACP第五十五页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)新技术ClinGastroenterolHepatol.2012Oct;10(10):1117-21.对5例早期胃癌患者行机器人辅助下ESD术手术时间为18.6min，所有病人均在3天内出院，术后无并发症，内镜随访未发现肿瘤残留(cánliú)和复发第五十六页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)新技术ClinGastroenterolHepatol.2012Oct;10(10):1117-21.第五十七页，共75页。日本学者首次报道ESD术后移植细胞片至溃疡面可预防食管狭窄。纳入9例患者，细胞片均成功移植至溃疡面，3.5周达到完全上皮形成(xíngchéng)，术后未发生食管狭窄，仅1例出现胃食管连接处溃疡ESD进展(jìnzhǎn)新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.第五十八页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.取自体口腔黏膜组织(zǔzhī)将上皮细胞在37℃下培养16天降温至20℃制备自体口腔黏膜细胞片将细胞片通过内镜活检钳放置于ESD术后溃疡处第五十九页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)新技术GASTROENTEROLOGY2012;143:582–588.ESD术后行自体口腔(kǒuqiāng)黏膜上皮细胞片移植安全有效第六十页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)新方法Endoscopy2012;44:622–625.内镜下球囊扩张术（EBD）术后局部注射丝裂霉素C（MMC）可以治疗ESD术后食管(shíguǎn)狭窄。第六十一页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)并发症GastrointestEndosc2012;75:1159-65.胃癌ESD治疗中发生穿孔的危险因素分析纳入1500例接受ESD治疗的早期胃癌患者，共1795处病灶，其中50处病灶在ESD过程中出现穿孔（2.8%）结果表明肿瘤位置（胃上部）、肿瘤大小(dàxiǎo)（>20mm）以及治疗阶段为穿孔的独立危险因子第六十二页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)并发症GastrointestEndosc2012;75:739-47.韩国多中心随机对照研究比较了膜固思达联合PPI和单用PPI治疗ESD术后溃疡。290例患者(huànzhě)纳入此研究，结果显示膜固思达联合PPI组的溃疡痊愈率显著高于单用PPI治疗(94.9%VS89.9%;P<0.001)第六十三页，共75页。ESD进展(jìnzhǎn)VSEMRGastrointestEndosc2012;76:763-70.EMR与胃切除术治疗(zhìliáo)胃早癌的远期效果比较ESD与EMR治疗早期胃癌的比较(bǐjiào)——meta分析上海中山医院的研究比较了ESD与EMR治疗早期胃癌效果和术后并发症该研究纳入3458例患者，结果表明，与EMR相比，ESD组的总体切除率较高（OR=9.69），复发率较低(OR=0.10)，穿孔率较高(OR=4.67)，出血发生率则相近第六十四页，共75页。虽然诊断性经胃NOTES在技术上可行性较高，但治疗性NOTES仍然存在较大困难。主要原因是难以(nányǐ)构成三角关系、操作时器械需要反转目前已具备内镜下切除较大范围胃黏膜的能力，这使构成三角关系的必要性大大降低通过注水或注气达到组织扩张，是内镜下分离和切割的重要前提NOTES进展(jìnzhǎn)Gastroenterology.2012Apr;142(4):