肩难产的处理培训课件

肩难产的处理培训概况肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。肩难产对母婴的危害母亲：会阴裂伤的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。产后出血：11％新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％

臂丛神经损伤：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的

4～16%；骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折；缺氧、永久性脑损伤；死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。肩难产的可能高危因素

—ACOG肩难产指南2005

产前产时

肩难产史第一产程延长巨大儿继发性宫缩乏力糖尿病第二产程延长母亲BMI>30缩宫素催产引产阴道助产

■公立医院补偿机制亟待完善。目前，我国71%的医院都是公立医院，承担的服务量占全国医院服务量的80％以上。由于政府长期投入不足，公立医院公益性淡化，形成了“以药补医”的模式，导致医院和医务人员倾向于开大处方，争相使用大型设备，致使医疗费用大幅攀升。

■医保保障水平低。截至2009年年底，我国职工医保、居民医保和新农合等覆盖了12亿多人口，但仍有1亿多人没有基本医保。而居民医保和新农合的保障水平仍然偏低，个人自付比例占总费用的一半左右。因此，很多群众仍然需要自费就医，承受着生理、心理和经济三重压力。

■药品价格虚高。我国药企数量多、规模小，“卖药的比吃药的还多”。由于市场竞争激烈、监管不到位、药品和医用器材生产流通秩序混乱、部分厂商虚报成本、肆意加价等现象严重。医院主动控制药物成本的动力不足。虽然连续20多次降低药价，企业采取换名、换包装、换成分比例、重新审批等办法避开国家的降价约束，群众仍然感到没有得到应有的实惠。

■此外，各种新药、新技术不断出现，加上人口老龄化、疾病模式的转变的影响，卫生服务成本增长很快；部分群众缺乏对基本医疗和健康知识的了解，不管大病小病都直奔大医院，部分患者甚至主动要求医生提供大检查、多开贵重药品，加重了看病难问题。产前高危因素识别估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中；即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3％；超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为60%。肩难产难以预测！！产前高危因素识别以下因素对SD的预测价值较小：巨大儿或大于胎龄儿分娩史糖尿病或妊娠期糖尿病史多胎孕期体重增加超标过期妊娠产时高危因素的识别产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍；硬膜外麻醉阴道助产：阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75%为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。处理肩难产的手法一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法)，耻骨上加压法；二线手法：一线手法失败时使用。旋转手法（Wood、Rubin手法），娩后肩法，四肢着地法；三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及胎头复位术（Zavanelli手法）。母体大腿屈曲(McRoberts体位法)

—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部

最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用；报道的有效率≥40%至90%，且并发症少；拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径；增加子宫收缩的压力和幅度。TheMcRoberts'manoeuvre耻骨上加压法

减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；与McRoberts体位法联合使用可提高成功率；助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30～60秒钟娩后肩(BarnuIn手法)顺着后臂往下达到肘部

通常在胎儿胸前

在肘部使手臂弯曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折

“四肢着地”(Gaskin手法)把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩

在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作胎头复位（Zavanelli操作）

胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行

经腹子宫切开术

有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法

医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩

肩难产的处理肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；关于肩难产的处理没有RCT研究数据；没有证据表明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；在肩难产解决之前避免母体用力；在肩难产解决之前避免剪断绕颈的脐带；避免加腹压，以免增加Erb麻痹和胸髓损伤的风险；产后需注意产后出血及产道撕伤的处理。详细记录有利于应对医疗诉讼以下记录很重要：胎头娩出的时间；胎头复位后，胎儿面部朝向（胎儿分娩时前、后肩的确定）；处理肩难产的手法、持续时间及顺序；胎儿躯体娩出的时间；参予肩难产处理的人员，及到达时间；新生儿出生时的状况（Apgar评分）HELPERR

记忆术H=Help(callforadditionalassistance)

寻求帮助E=Evaluateforepisiotomy

评估是否要会阴切开L

=Legs(McRobertsManeuver)

抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)

耻骨上加压HEL