郴州儿童医院课件

病例简介主诉高空坠落致意识障碍、呼吸困难1小时于2015-04-19入院现病史患儿家属代述患儿于1小时前不慎从高处坠落，伤及头部胸部多处，当时即昏迷，呼吸急促，无呕吐、抽搐，无大小便失禁，家属发现后急送医院检查。入我院急诊科后即予以气管插管机械通气，查CT提示蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。为进一步检查治疗收住神经外科。体格检查T:36.8℃，R:42次/分，HR：198次/分，BP：115/50mmHg，发育正常，营养中等，急性病容。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官见专科情况。颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。胸廓无畸形，呼吸运动急促，左侧胸部叩诊鼓音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率198次/分，节律齐，心音正常，未闻及心脏杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，未扪及肿块，肝脾不大，未扪及，肾未扪及，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，未见骨折征。专科检查神志昏迷，面色苍白，无对答，无遵嘱活动，GCS评分：7分。气管插管呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜。颈抵抗（-），四肢肌张力正常，全身浅、深反射均正常，双侧肢体刺痛躲避。巴氏征、克氏征（-）。植物神经功能正常。辅助检查头部、胸部CT：蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。诊疗过程床旁B超示：1、肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常；2、双侧胸腔、腹腔未见明显积液。胸外科会诊：双肺挫伤严重，左侧少量积气，建议积极抗炎、止血、雾化祛痰等对症治疗，保持呼吸道通畅，多吸痰。血常规4月19日（入院当天）14:32：RBC4.53×1012/LHB128g/L4月19日20:18RBC3.52×1012/LHB98g/L4月19日22:09RBC3.14×1012/LHB89g/L4月20日12:52RBC1.18×1012/LHB34g/L4月20日20:28RBC2.99×1012/LHB87g/L4月21日12:03RBC3.94×1012/LHB114g/L诊疗过程纠正贫血：4月19日19:20悬浮少白1.5U4月20日12:35悬浮少白2U4月20日20:10悬浮少白2U诊疗过程2月21日16:40在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内大量血液，左肝外叶破裂，行“左肝破裂修补术+自体血液回输术”。术中患儿血氧饱和度监测差，吸痰吸出血性痰液。术后患儿血色素趋于稳定。患儿术后状态：神志昏迷，全身水肿，呼吸机辅助呼吸，参数要求较高，血性痰，术前少尿24小时245ml，高钾（5.61mmol/L），凝血四项:PT17.6秒APTT51.4秒Fib2.89g/LINH1.32低蛋白血症，多处出血，血生化指标ALT105.9U/LAST151.5U/LBUN19.02umol/LCr311.5umol/L。术后予以利尿剂保守治疗12小时8ml尿量。诊疗过程4月22日转入北院PICU行血液净化治疗。腹部手术无腹膜透析的机会，只能予以患儿行床旁连续血液滤过治疗。如何抗凝？既往我科均予以肝素全身抗凝，如继续采用肝素抗凝，颅内出血、腹部手术伤口出血情况加剧怎么办？

枸橼酸局部抗凝优点：抗凝作用局限于体外管路；出血风险低，不会导致血小板减少；滤器使用寿命长缺点：需密切监测钙离子浓度，PH，和电解质；代谢为碳酸氢盐，碱中毒风险；枸橼酸内的高钠负荷（高钠血症）；枸橼酸中毒（没有被代谢）过滤器离子钙水平目标范围：0.25-0.35mmml/L，病人血清离子钙水平目标范围1.1-1.3mmol/L枸橼酸钙复合物半衰期为5分钟，因此不会出现全身抗凝肝衰竭病人禁用枸橼酸、血泵、10%葡萄糖酸钙三者关系枸橼酸钠速度（ml/h）=血泵速度*（1.2-1.5）葡萄糖酸钙速度（ml/h）=枸橼酸钠速度*（0.1-0.15）诊疗过程患儿经过后期抗感染、床旁纤支镜灌洗、营养支持、康复等治疗，在入住我科17天后转入普通病房治疗，并于9天后痊愈出院出院诊断左肝外叶破裂