卒中你了解多少课件

卒中你了解多少

2013.6.30目录1卒中概念2卒中发病情况3卒中的危害4如何识别卒中5卒中的发病基础6常见脑血管病7卒中的院前处理8卒中的诊断9卒中的治疗卒中概念：

卒中

也称中风，是急性脑血管病的总称：卒中

指一类疾病现象：即突发的急性脑 血管事件。卒中

也形容起病形式或表现（卒中发病）卒中

也是脑血管病分类的一组疾病。卒中

一般指急性缺血性脑血管病

（脑梗死短暂性脑缺血发作小卒中）

1发病率高

2死亡率高

3致残率高，

4复发率高在世界亚裔人黑人发病率高；中国卒中发病率占世界第一位，是美国1倍。国内:地域特点:北方高于南方东部沿海高于西部华北、东北高发，北京，北居全国首位

季节特点：严冬、酷暑高发卒中发病有四高的特点：卒中发病情况年患病率：522.25/10万人口年死亡率：84/10万人口在中国平均每12秒就有一例新发卒中平均每21秒就有一名病人死于卒中卫生部统计每年新发病例250万，每年死病例150万。发病以每年10%速度递增，死亡以每年8.7%速度递增。国内现存病例750-800万，其中3/4遗留不同程度的残疾。全国每年用于卒中的治疗费用支出约400亿

（卫生部经济研究所）国内十大死因调查（2005年卫生部）

1恶性肿瘤

2脑血管病

3心脏病

4呼吸系统疾病

5损伤及中毒

6消化系统疾病

7内分泌营养和代谢疾病

8泌尿生殖系统疾病

9精神障碍

10神经系统疾病

合计占死亡总数的92%，农村呼吸系统疾病第一位。

我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已成为国人死因第一位。美国哈佛大学一项研究表明：通过改善高危因素，可使全球卒中发生率降低85%高润霖院士强调:卒中是可以预防的,只是要强化预防的力度。临床专家和预防医学专家要加强卒中知识的宣传和普及卒中案例

世界政要（三巨头）

斯大林罗斯福丘吉尔

在小中风后死于脑卒中

卒中案例：伟人斯大林卒中案例列宁

10个月内3次卒中以色列总理沙龙

（78岁）半月内两次中风

昏迷至今。著名素描画家克低克斯

同一场景不能作画好莱坞著名影星莎朗斯通

中年卒中卒中就在你的身边，丢掉健康仅在分秒之间著名笑星赵本山在上海突发脑卒中脑血管病常见症状

1

突然出现的面、上肢、下肢麻

木或无力，特别位于一侧肢体.

整个身体一侧面、上肢和下肢（偏瘫）

单个上肢或下肢（单瘫）脑血管病常见症状

2突然出现的说话和理解困难

表达或理解困难（失语）

言语表达不清（构音障碍）脑血管病常见症状3

突然出现的视觉障碍单眼视觉缺失（单眼黑蒙）一侧视觉缺失（偏盲）

双侧视觉缺失（黑蒙）脑血管病常见症状

5突然行走困难，步态笨拙，蹒跚，平衡或协调困难站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）上述症状可轻、中、重度出现或几样症状的组合脑血管病常见症状

6其它症状：突然严重的不明原因的头痛，或以往头痛性质改变。突然意识水平的下降。脑干

恶心和(或)呕吐；复视共轭凝视不良凝视麻痹；构音障碍吞咽困难；眩晕耳鸣；轻偏瘫或四肢瘫；半身或四肢感觉缺失；意识水平下降；呃逆、呼吸异常。小脑

肢体或步态共济失调（小脑半球）

躯干运动失调（小脑蚓部）颈强出血

局灶的功能缺损同AIS轻度激惹头痛（尤其SAH）恶心呕吐颈部疼痛意识水平下降卒中的发病基础

卒中发病与个体存在危险因素多少密切相关

年龄性别家族高血压高血脂糖尿病心脏病肥胖不良生活习惯口服避孕药不可干预的因素年龄：是最重要的危险因素，发病随年龄递增， 55岁后每10年增加一倍 卒中发生几率老年人>中青年>儿童性别：（1）男性比女性高30%(2）在每个年龄组的发病率男>女家族：（1）父母双方与直系亲属发生脑卒中或

心脏病时<60岁即为有家族史（2）有家族史比无家族史发病率高种族：非洲裔>亚洲裔可干预的危险因素高血压糖尿病高脂血症房颤及其他心脏病血液流变学异常肥胖不良生活习惯（吸烟、酗酒、久坐的生活方式）高同型半胱氨血症(叶酸治疗)高敏C反应蛋白升高，（颈A粥样硬化斑块、炎性反应).高敏C反应蛋白升高,即使胆固醇正常的人群，仍视为独立的危险因素，也该应用他汀类药物控制。胰岛素抵抗，（卒中独立的危险因素）幽门螺旋杆菌感染其他独立的危险因素口服避孕药偏头痛睡眠呼吸暂停综合症炎症危险因素的干预

分层干预低危人群-倡导健康生活方式中危人群-强行干预生活方式高危人群-除干预生活方式再加用药物治疗一级预防

改良生活方式，治疗原发病，防止卒中发生.医生对每一个年龄超过35岁的未患脑血管病的人群应进行下列教育：1.了解血压：每年至少测一次2.知道自己是否有房颤,用华法令或阿司匹林3.吸烟：戒烟，因吸烟使卒中危险增加1倍4.如果饮酒：每天25ml可减少卒中风险50%，每天超过25ml则增加3倍的危险。5.知道自己胆固醇水平

6.是否有糖尿病：控制血糖会降低卒中风险7.规律参加你喜欢的体育活动，每天行走30min，可减少卒中，增加有氧活动8.低盐、低脂饮食：膳食平衡，多食水果，蔬菜、谷类，适量蛋白质9.是否有循环障碍：心脏、大血管杂音、贫血、镰状细胞血症10.如有任何卒中症状应立即就诊。二级预防：卒中发生后明确病因及针对卒中的危险因素治疗是非常重要的二级预防的目的是预防或减少另外一次卒中发生的危险TIA或小卒中后有再次卒中的危险，常在初次卒中后两周内发生，特别是初次卒中事件来源于颈A狭窄或心脏的栓子所致，二次卒中可能导致严重的残疾。常见脑血管病

短暂性脑缺血发作

（TIA)TIA的定义：1.传统TIA

指突发脑血管源性N功能缺损，持 续时间少于24h。2002年新定义：由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功能缺失，临床症状持续不超过1h,

影像学没有脑梗死的证据。

2003年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会(ASA)在《stroke》杂志上发表指南。建议将TIA定义为“脑脊髓、视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。强调

①TIA是最有治疗意义的疾病，应作为 急症对待（黄金1h）②TIA难于和脑梗死鉴别③不能鉴别应使用急性缺血性脑血管 综合症诊断。急性缺血性脑血管综合症2003年由kidweel提出了“急性缺血性脑血管综合征”概念，包涵TIA和脑梗死，类似心脏科急性冠脉综合征，单纯表现椎基A症候的称后循环缺血(PCI)与心血管病的对应急性缺血性脑血管综和症

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急性冠脉综合征TIA

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心绞痛脑梗死---

心肌梗死TIA的治疗理念TIA治疗的关键是尽快找到导致TIA发作的直接原因，而不应拘泥于发作时间，在1小时内应淡化TIA诊断。TIA发生预示着严重预后的不良用ABCD2评分评估卒中风险。

ABCD2评分（1）年龄大于60岁（1分）；（2）TIA发作后的首次收缩压≥140mmHg或者 舒张压≥90mmHg（1分）；（3）单侧肌无力（2分），言语损伤而不伴有肌 无力（1）分；（4）TIA症状持续时间≥60min(2分）； 10~59min（1分）；（5）糖尿病（1分）；总分7分。评分6~7分为高度危险、

4~5分为中度危险,0~3分为低度危险。

ABCD2增加了糖尿病的评分，而且进行了危险程度分级。TIA是一个综合症，病因不同预后也不同

1血流动力型：表现特点：症状刻板，发作频繁，持续时间短。主要大血管狭窄等各种原因引起的远端低灌注--扩容治疗。

2微栓塞型；表现特点：发作稀疏，症状多变持续时间长。

心源性:栓子来源于心脏，应心动超声，特别经食道心脏超 声，确定附壁血栓--华法令肝素抗凝治疗。

A-A栓塞性:栓子来源于大动脉粥样硬化斑块脱落--抗血小 板，抗炎（稳定斑块）治疗。

3梗死型:

表现特点：TIA加影像学改变--应按脑梗死治疗。

4血管痉挛型:表现特点：症状持续，缓解不完全--尼莫地平治疗.权威专家推荐世界著名的《stroke》杂志主编凯瑟琳教授说：“我强烈推荐使用急性脑血管综合征概念，不要过分的强调影像学是否有缺血或脑损害，重要的问题是尽早的发现病因和给予针对性治疗。TIA的特殊治疗

颈动脉内膜剥脱术TIA的特殊治疗

血管成形支架置入TIA的特殊治疗

血管搭桥脑梗死脑梗死的定义由于脑供血动脉闭塞造成脑组织局灶性缺血缺氧性坏死（软化）脑梗死的病理生理改变非常复杂，主要由于脑血流中断，造成脑细胞一系列病理生理变化即--缺血瀑布缺血瀑布细胞内钙超载一氧化氮中毒自由基释放兴奋性氨基酸活性增强钠泵功能障碍细胞膜受损脑细胞完全缺血5分钟即可产生不可逆脑损伤缺血损伤脑细胞两种病变功能性损伤---可逆性PWI>DWI结构性损伤---不可逆性PWI<DWIPWI与DWI不匹配区即为缺血半暗带，是脑梗死治疗的耙向目标针对缺血半暗带进行早期干预

1.迅速恢复脑血流：溶栓抗血小板

抗凝扩容介入治疗3h内2.脑保护：针对缺血瀑布选用药物

6h内应用3.早期康复介入（脑可塑性）48h至3周内。

强调：时间就是脑黄金3h细胞死亡缺血导致CBF减少以及能量代谢衰竭兴奋性神经递质释放钙离子凋亡离子平衡障碍炎性反应：TNF-，PAF和IL-1细胞酶的活化：蛋白酶，脂酶，激酶，钙调蛋白和nNOS细胞膜损害自由基释放微血管闭塞Lubeluzole钙拮抗剂NMDA/AMPA阻断剂Citicoline自由基清除剂生长因子抗ICAM分子NMDA阻断剂抗ICAM分子细胞因子抑制剂循证医学时期的结论：

什么是最有效的治疗？OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACIOCSP分型（1）TACI完全前循环型抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术OCSP分型(2)：PACI部分前循环型时间窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。分型(3)：POCI后循环型积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术OCSP分型(4)：LACI腔隙性梗死缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重，缓和。有指征时扩容升压脑出血脑出血的定义

各种原因引起的自发性脑实质出血病因80%是高血压性脑出血其它：动脉瘤。AV畸形，淀粉样血管病，瘤卒中，凝血机制障碍。脑出血总体预后不良，死亡率致残率均高，只有20%的6个月内能恢复自理脑出血发生部位脑叶基底节丘脑脑干小脑新的治疗观点

防止早期血肿扩大

(1)强化降压治疗，把血压降至140/90mmgh,研究提示：脑出血急性期强化降压治疗可减少再出血风险，但对血肿周围水肿没有影响。（2）止血治疗目前国际上应用重组活化因子VII对脑出血进行早期干预的二期临床试验受到鼓舞，将来的方向可能是早期手术联合止血药，可降低手术介入后出血的风险。目前仍提倡五种情况应用止血药

1并发消化道出血2肝功能异常3长期大量饮酒4凝血机制障碍5头CT表现不稳定出血灶外科手术治疗开颅血肿清除术，微创血肿引流术特别提示脑干出血病情凶险，死亡率高小脑出血病情重，易发生枕大孔疝，可迅速死亡。对出血量大于15ml，血肿直径大于>3cm的小脑出血应尽早外科评价手术治疗。脑叶出血：病因复杂，应重视病因诊断，不可盲目微创穿刺治疗。特别注意；无症状性脑出血占卒中总人数的20%，容易漏诊蛛网膜下腔出血

（SAH）SAH定义

脑表面血管破裂出血流入蛛网膜下腔

SAH病因：80%为先天性动脉瘤，10%脑血管畸形，5%为其它原因。SAH病情凶险，死亡率高，致残率高，复发率高。SAH主要病因

动脉瘤动静脉畸形破裂出血SAH临床特点头痛剧烈呈斧劈样伴脑膜刺激征，头CT12小时后诊断阳性率高。头CT阴性的可腰穿确诊，20%的病人头CT阴性。早期不做MRI检查。发病形式：活动中1/3正常情况1/3,睡眠1/3,SAH致命的三大并发症：1再出血：24h内风险最大，一个月内有再发的可能2脑血管痉挛：早发迟发

发生脑血管痉挛可继发脑梗死，致残率高。脑积水：梗阻性；交通性低钠血症：常与脑血管痉挛、脑积水并存，应避免

使用低渗液。低钠不应过快纠正，易发生桥脑髓鞘中央溶解症SAH诊疗原则尽快明确病因，DSA是诊断脑动脉瘤AV畸形的金标准一般3天内或3周后检查，结果阴性的应

1个月后再次复查。应特别注意SAH的特殊症状1.平时头痛病人，突然发生头痛性质的改变 应除外SAH。2.SAH可表现精神症状。3.老年人头痛不明显。4.玻璃体下出血易误诊眼科疾病。SAH病因治疗动脉瘤栓塞夹闭卒中的院前处理1卒中是急症，应与外伤一样对待，抢救神经功能（脑功能）与抢救生命同等到重要。2发生卒中应立即拨打120，并事先告知病情；3时间就是脑，怀疑卒中应尽快优先转运。4病人应送往有卒中单元（或