第五章 健康保险

第五章健康保险学习目标 能力目标能够解释健康保险的基本含义。能够正确应用健康保险的特别条款。能够处理健康保险的承保和理赔实务。知识目标掌握健康保险的概念、特点和种类。掌握健康保险的特别条款。理解健康保险的各主要险种及责任范围。健康保险的作用与发展我国医疗改革明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。未来将从三个方面推动商业健康保险的发展，一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务，满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求。二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求。三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。第一节健康保险的含义、特点、分类一、健康保险的含义健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。但并不是每一健康保险保单的承保责任都包含所有费用和损失，否则成本过高。通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于由于疾病或意外事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。二、健康保险的承保责任从总体上看，健康保险承保的主要内容可以分为两大类，一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗保险或医疗费用保险；另一类承保的是由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，如果被保险人完全不能工作，则其收入损失是全部的；如果无法恢复所有工作，只能从事比原工作收入低的工作，那么收入损失是部分的，损失数额就是原收入与新收入的差额，一般称这种健康保险为残疾收入补偿保险。三、健康保险的特点（一）承保条件1．必须是由于明显非外来原因所造成的2．必须是非先天的原因所造成的3．必须是由于非长存的原因所造成的（二）保险期限常为一年期的短期合同（三）精算技术健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。三、健康保险的特点（四）健康保险的给付费用型健康保险——适用补偿原则定额给付型健康险（五）经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。三、健康保险的特点（六）成本分摊对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金。（七）合同条款的特殊性既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。（八）健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。四、健康保险的特殊条款（一）一般特殊条款1．年龄健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁。2．体检条款它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查3．观察期条款在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。四、健康保险的特殊条款（一）一般特殊条款4．等待期条款所谓等待期，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。5．免赔额条款在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。6．比例给付条款比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。7．给付限额条款在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定四、健康保险的特殊条款（二）个人健康保险的特殊条款1．可续保条款（1）定期条款（2）可取消条款（3）续保条款（4）不可取消条款2．既存状况条款既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。四、健康保险的特殊条款（二）个人健康保险的特殊条款3．职业变更条款如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。4．理赔条款该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。5．超额保险条款对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。四、健康保险的特殊条款6．防卫原因时间限制条款防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下：“保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。”该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。四、健康保险的特殊条款（三）团体健康保险的特殊条款1．既存状况条款2．转换条款3．协调给付条款五、健康保险的分类（一）按照保障内容划分（1）疾病保险（2）医疗保险（3）失能收入损失保险（4）护理保险（二）按照保险期限划分（1）长期健康保险（2）短期健康保险五、健康保险的分类（三）按照投保方式划分（1）个人健康保险（2）团体健康保险（四）按照保险金给付方式划分（1）定额给付型保险（2）实报实销型保险（3）津贴给付型保险五、健康保险的分类（五）按照组织性质划分（1）商业健康保险（2）社会健康保险（3）管理式医疗保险（4）自保计划（六）按续保方式划分（1）保证续保的健康保险（2）非保证续保的健康保险第二节医疗保险一、医疗保险的含义医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险就是医疗费用保险的简称。二、医疗保险的特征（一）出险频率高，保险费率高（二）赔付不稳定且不易预测（三）保险费率厘定困难，误差大（四）补偿性三、医疗保险的内容（一）保险期限和责任期限保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。责任期限则是指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。（二）保险金额医疗保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的医疗费用，无论被保险人是一次还是多次患病治疗；但超过之后，保险人就停止支付。除此之外，在实践中还可采取规定每次门诊费的保险金额、规定每日住院金额数（平均数）、即时限额补偿、疾病别限额补偿等方式确定医疗保险的保险金额。三、医疗保险的内容（三）保障项目被保险人患病治疗过程中，医疗费用涉及的范围很广，既有治疗疾病的直接费用，如药费、手术费，又有与治病无关但患者必须支出的费用，如假肢费、整形费。对于这些名目繁多的费用，究竟是否属于保障范围，是保险人在进行赔付之前必须仔细区分的。（四）医疗费用分摊医疗费用分摊条款是医疗保险常用条款之一，通常采取免赔额和比例分担两种形式。四、医疗保险的品种（一）普通医疗保险又称基本医疗保险，负责补偿被保险人因为疾病或意外伤害所导致的直接费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等，是一种适用于一般公众的险种。1．门诊医疗费用保障2．住院医疗费用保障3．手术医疗费用保障四、医疗保险的品种（二）综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用的保险，其费用补偿的范围包括医疗、住院和手术等的一切费用。（三）补充医疗保险1．住院津贴保险2．补偿型高额医疗费用保险3．特殊疾病医疗保险四、医疗保险的品种（四）特种医疗保险1．牙科费用保险2．眼科保健保险3．重大疾病保险4．生育保险（1）母婴安康保险（2）健康婴儿保险（3）多胞胎保险第三节失能收入损失保险一、失能收入损失保险的含义和保险责任（一）失能收入损失保险的含义失能收入损失保险，是指在保险合同有效期内，被保险人因疾病或意外事故导致残疾，丧失部分或全部工作能力（失能），以致失去收入或收入减少时，由保险人给付保险金的保险。一、失能收入损失保险的含义和保险责任（二）失能收入损失保险的保险责任失能收入损失保险的保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力。1．意外伤害。必须是外来原因导致的，而且是被保险人不可预见的。2．疾病。必须是被保险人在保险合同有效期内首次发生的疾病。3．全残4．推定全残二、失能收入损失保险的相关条款（一）免责期间（二）豁免保费条款（三）生活指数调整给付条款豁免保费是对被保险人在连续失能超过一定天数或超过免责期间，豁免其应缴纳的保费。在确定保险费率时，在保单中常附加有生活指数调整给付条款，在这一条款下，按生活费用调整保险金的给付额，其保险金根据消费者物价指数的增长或保单中规定的比例而增加。三、失能收入损失保险的保险金给付（一）失能收入损失保险给付金额的确定1．定额给付和比例法给付（1）定额给付是保险双方在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。（2）比例法给付是保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。2．全残给付和部分残疾给付（1）全残给付。保险人给付的保险金额一般为被保险人原收人的一定比例（2）部分残疾给付。保险人给付的保险金为全残保险金的一定比例，其计算公式一般为：部分残疾给付金完全残疾给付金[（残疾前收入一残疾后收人）残疾前收入]（二）失能收入损失保险金的给付方式1．一次性给付（1）被保险人全残，保险公司通常按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。（2）被保险人部分残疾，保险公司一般根据被保险人的残疾程度及其对应的给付比例支付保险金。2．分期给付（1）按月或按周给付（2）按给付期限给付（3）按推迟期给付。第四节其他健康保险一、疾病保险疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。（一）疾病保险的基本特点（1）个人可以任意选择投保疾病保险,是一种独立的险种（2）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期（3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障（4）保险期限较长（二）重大疾病保险重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。1．重大疾病保险按保险期间划分（1）定期重大疾病保险（2）终身重大疾病保险（二）重大疾病保险2．按给付形态划分（1）提前给付型被保险人可以将一定死亡保额比例的重大疾病保险金提前领取，用于医疗或手术费用等开支（2）附加给付型附加给付型重大疾病保险产品通常作为寿险的附约，保险责任也包含有重大疾病和死亡高残两类。（3）独立主险型。独立主险型重大疾病保险产品包含的死亡和重大疾病责任是完全独立的，各自的保额为单一保额。（4）按比例给付型。被保险人罹患某一种重大疾病时按照重大疾病保险金总额的一定比例给付，其死亡保障不变。（5）回购式选择型。规定保险人给付重大疾病保险金后，如被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例（如25%），使死亡保障有所增加；如被保险人再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例。最终使死亡保障可以达到购买之初的保额。二、长期护理健康保险（一）长期护理健康保险的概念是指为那些因年老、疾病或伤残而需长期照看的被保险人提供护理服务的费用补偿的健康保险。（二）长期护理健康保险产生和发展的原因1．老年护理方面的需求增加2．缺乏老年人护理方面的保障二、长期护理健康保险（三）长期护理健康保险的特征1．保险责任主要是满足被保险人的各种护理需要2．保险金给付中一般都有抵御通货膨胀的措施3．保障的长期性4．保单的现金价值二、长期护理健康保险（四）长期护理健康保险的保险条款1．长期护理健康保险的保险责任长期护理健康保险的保险责任为对被保险人在康复机构的专门护理或在家中进行的各项日常家庭护理服务提供保险金给付。2．长期护理健康保险的除外责任一般包括各种精神疾患导致的护理服务，但老年人中常见的老年性痴呆症不属于除外责任。3．长期护理健康保险的给付条款长期护理健康保险中保险金的给付期限有一年、数年和终身等几种不同的选择。4．长期护理健康保险的保费豁免条款当保险人开始履行给付保险金责任一定时间（通常几个月）后，被保险人无需再缴纳保费。5．长期护理健康保险的不没收价值条款将保单积累的现金价值退还给投保人，投保人也可以选择将现金价值作为净保费，用以购买减额缴清保险的保障。6．长期护理健康保险的通胀保护条款长期护理健康保险的通胀保护条款要求保单根据通货膨胀指数对给付额进行调整三、管理型医疗保险（一）管理型医疗保险的特点所谓管理型医疗保险计划是一种把医疗服务的筹资和提供结合在一起的方法，用来管理医疗服务的成本、取得和质量。1．医疗服务在管理型医疗保险中，主办机构与经选择的医疗服务提供者签订合同，把被保险人安排到这些医