危重病人的营养支持朱志强课件

危重病人的营养支持正常成年人的营养需要（1）制造组织结构（2）肌肉收缩消耗能量（3）主动转运需要能量摄入的成分主要是糖份和脂肪但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。

营养基质

（1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪；（2）蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；（3）身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。创伤/感染后体内能源代谢的变化

伤后机体的能量消耗增加

伤后糖尿病机体蛋白质有明显丢失创伤后蛋白质的合成与分解创伤种类蛋白质合成率分解率报告者

重度骨创伤+50+79Birkahn择期大手术+20+66Clague腹部手术+14.9+66.6Tasbiro腹部手术+32.1+93.5Lowry

营养不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长营养不良的后果

EffectsofMalnutrition心脏功能正常营养不良营养支持是危重病人治疗中不可缺少的部分严重创伤后高代谢特点代谢有自噬性和强制性特点强烈的促进体内蛋白分解,抑制糖和脂类利用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的结果.机体可在短期内陷入营养不良,器官结构和功能,各种依赖酶的反应会全面受损.8个月妊娠并坏死性胰腺炎手术后营养支持

营养支持的途径肠外营养支持

肠内营养支持

肠外营养支持的适应症

高代谢状态：大面积烧伤，多发伤胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自70年代开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60%~80%下降到8%）急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服普通食物往往导致腹泻加剧

肠外营养支持的适应症

胃肠道梗阻

肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗

长期TPN的缺点肠上皮萎缩:局部免疫功能下降感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷静脉栓塞

肠外营养支持的并发症

与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝脂肪变性等。

重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元素、氨基酸等某些情况应避免作锁骨下/上静脉置管

全身肝素化或凝血机制严重障碍者

严重肺气肿

胸廓畸形曾行颈部或胸部手术

肠外营养支持的禁忌症

休克重度败血症

重度肺功能衰竭

重度肝功能衰竭

重度肾功能衰竭等

1970年 临床应用肠内营养

太空膳食(spacediet)

化学确定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期

肠内营养支持的适应症

肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能以及具有有功能的小肠的长度。营养喂养途径肠道可用时

——

全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下20+Cm

灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时

——

应用肠外营养

皮肌炎应用激素治疗3年并12指肠瘘空肠置管营养支持12指肠憩室切除术后肠内营养支持肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)肠道屏障功能降低易发生感染ICU感染—日益严峻的治疗难题抗菌药物ICU感染提高机体抗感染能力成为重要措施抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠机体抗感染能力

肠内营养支持的并发症主要为倾倒综合征年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张营养液，应用等张营养液时应注意电解质紊乱

肠内营养支持的禁忌症

空肠瘘的病人

肠梗阻顽固性呕吐

腹膜炎或急性腹泻严重吸收不良综合征及严重营养不良病人

肠内营养支持的禁忌症

重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人先天性氨基酸代谢缺陷的病儿注重组织特异性营养因子作用膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸细菌----微生态营养亚油酸谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特需营养 （Tissuespecificnutrient）特点： 水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺 丙氨酸－－谷氨酰胺 甘氨酸－－谷氨酰胺谷氨酰胺半必需氨基酸—

含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体力肽有利于肠道修复精氨酸(Arginine)半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合—

羟脯氨酸改善免疫功能— T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞

-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低细胞因子(IL1IL6TNF)的产生

——

抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生营养支持选择原则PN与EN两者之间应优先选择ENEN不足时，可用PN加强营养需要高或期望短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN手术介入止血脓肿引流再次手术囊肿出血脓肿出血痊愈多次手术肠外加肠内营养支持肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就应使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!营养供给量25-35Kcal/kg/d25Kcal/kg/d:非手术,卧床不起.30Kcal/kg/d:手术后.35Kcal/kg/d:多发伤,大手术后手术后胃肠功能恢复时间小肠<12-24h胃<24-48h结肠<48-72h直肠<72-96h手术后直接供给小肠营养新世纪趋势向肠内营养支持方式转化提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要利用营养物质达到药物的效果，