化脓性脑膜炎修改课件

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎张慧萍一、概述化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，NS后遗症多。二、病因1、病原体<2-3M：G—（大肠杆菌、绿脓杆菌）、B组溶链球菌及金葡菌为主。2M—12岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主。>12岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌

脑膜炎球菌3.入侵途径

(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。三、发病机制邻近组织感染灶先天畸形颅脑外伤及手术呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎五、临床表现（一）、发病1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎双球菌引起。2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。（二）、感染中毒症状主要表现为高热。年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。新生儿：全身感染中毒症状重。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、DIC

。（三）NS表现①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性②颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。③惊厥发作：20-30%患出现。④意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

⑤限局性NS体征：

Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ对颅N损害和肢体瘫痪。9岁女孩患脑膜炎颈项强直、布氏征阳性9岁女孩患脑膜炎克氏征阳性临床表现（2）婴幼儿趋于典型

(颅内压增高脑膜剌激征不明显)

发热、呕吐嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等体征前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征

六、实验室检查1、血象

WBC升高，高达20-40×109／L，分类80％为中性粒细胞。2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）

腰椎穿刺

脑脊液(CSF)正常值①患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现；②严重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。

腰穿禁忌证

3、其他检查：①血培养；②皮肤瘀斑涂片；③CSF特殊检查；抗原抗体检测④头颅CT2、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主糖定量<1.6mmol/L，蛋白含量>400mg/L头颅B超、CT3、脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压↓，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍→昏迷。4、其他并发症及后遗症脑积水颅神经受损癫痫，瘫痪、智力低下八、诊断与鉴别诊断早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎

几种常见脑膜炎的脑脊液比较九、治疗原则(一)抗生素治疗1、选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足2.病原菌未明确时的初始治疗

选用氨苄青霉素+青霉素目前多主张选用第三代头孢菌素：头孢三嗪（100mg/kg.d)

头孢噻肟(200mg/kg.d)3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药肺炎球菌脑膜炎青霉素、氯霉素、三代头孢菌素疗程4周流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3－4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素疗程4周4．抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是2～3W金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应3～4W以上。若有并发症，还应适当延长。5、抗生素有效的指征：

用药3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。6、停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后一周。（二）其它治疗对症治疗降温降颅压20％甘露醇、速尿止痉鲁米那、安定支持治疗肾上腺皮质激素（三）并发症治疗1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。

硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml

，放液时应任其自然流出，不能抽吸。2、脑室管膜炎

进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。3、脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。病例分析患儿，男，11个月，因发热、呕吐2天伴惊厥3次来院就诊。入院查体：体温39.2℃，昏睡状，前囟1cm×1cm，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞17.2×109/L，N72%，L28%。（1）首先应做何检查？（2）此患儿最可能的诊断是？（3）应注意与哪些疾病鉴别？（4）治疗原则是什么？十、护理措施、护理评价（一）护理措施

1．高热的护理

保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过

38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。

2．饮食护理

保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。

3．日常生活护理

协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。

4．病情观察及护理

(1)监测生命体征：

若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。

(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。

(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

(4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。5．心理护理

对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。