狂犬病的预防与控制课件

狂犬病的预防与控制

狂犬病（rabies）又称恐水症，为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。一旦发病，病死率几乎100%！！预防接种在本病有极其重要的意义！

巴斯德(1822-1895)法国著名科学家。1884年研制成功狂犬疫苗1885年7月6日巴斯德第一次将狂犬病疫苗用在人身上，挽救了年青人约瑟夫·梅斯特的生命。在以后的15个月中狂犬病疫苗救治了2500名被狗咬伤的人。

二、流行病学

狂犬病在世界流传广泛，欧洲、美洲、非洲、亚洲等很多国家均有发生。2004年全球因狂犬病每年造成的死亡人数估计为55000人，大多数在非洲和亚洲的农村地区，99%以上的人类狂犬病死亡病例发生于发展中国家，而在大多数受累国家中该病尚未得到控制。亚洲以印度和中国疫情较为严重。北美和欧洲<100死亡数<100000暴露后免疫拉丁美洲<30死亡数<350000暴露后免疫中东<50死亡数<150000暴露后免疫非洲5000-15000死亡数<500000暴露后免疫亚洲35–55000死亡数>7000000暴露后免疫

数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实2000年各地区狂犬病发生情况中国狂犬病疫情

2005年全国狂犬发病2537，死亡数居传染病死亡数第二位。广西、湖南、江苏、安徽、湖北、广东和贵州等省份近年来疫情持续上升，疫情形势十分严峻。

1996年全国狂犬病报告病例地理分布

2000年全国狂犬病报告病例地理分布

2004年全国狂犬病报告病例地理分布

2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86％。广东省2005年狂犬病年龄分布动物狂犬病

1-

野生动物

2-家畜动物

人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物

狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类

家畜型食肉动物家畜型

食草动物狗猫

奇蹄动物牛绵羊

山羊人类

人类

人类狂犬病的传播2、主要传播途径唾液（动物）皮肤（人）粘膜（人）咬、抓舔

病人器官移植经呼吸道和消化道狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。临床表现

潜伏期

前驱期

临床症状(急性期)

昏迷和死亡潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般20–60天主要的影响因素：

感染的病毒数量病毒毒力强弱

暴露的严重程度

暴露的部位急性发作期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%

持续数天两种类型

昏迷和死亡

几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡病史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）

3.1 流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。

3.2

临床症状 3.2.1

愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2

“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。

3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。

3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫处理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展暴露后处理的步骤

第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO关于暴露后免疫的指导原则)WHO对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如确认无接触史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理按《广东省犬伤医学处理工作指引（试行）》要求处理规范处理是关键

一洗、二挤、三消毒、四注射暴露后免疫－局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒

立即

然后用流动的水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构暴露后免疫–被动免疫

对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。

被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg体重马抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫–主动免疫：

肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）

WHO标准5针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图在下列情形之一，首剂人用狂犬疫苗剂量加倍给予1、注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。2、先天性或获得性免疫缺陷者。3、接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。4、65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。5、于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。小结:暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

没有接种记录或没有完成全程5针接种；

所接种的疫苗效价不够或疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。狂犬病的控制狂犬病防制策略—综合防治狂犬病防制策略—综合防治政府领导、实行目标管理、部门配合、群众参与、科学防治、社会监督加强监测：人、犬实行“管、免、灭”措施，“免为基础，以管促灭，以灭促免，综合防制”宣传教育在防治狂犬病的工作中应纠正重治疗，轻预防重病犬消灭，轻好犬防疫重打疫苗针，轻伤口消毒

病例的发现与报告病例分类：临床诊断病例、确诊病例病例报告医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后6小时内（城市）或12小时内（农村）填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后6小时内（城市）或12小时内（农村）向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制中心和具备条件的医院收到卡后立即进行网络直报。疫情调查处理病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行病例个案调查（《广东省狂犬病例个案调查表》）