之肥胖患者的麻醉

产科痛【环球网综合报道】据英国《每日邮报》2月28日报道，美国得克萨斯州弗兰克斯顿38岁的男子詹姆斯是一名病态肥胖症患者，体重达750磅(约340千克)。第1页/共42页第一页，共43页。何谓肥胖肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始。第2页/共42页第二页，共43页。第3页/共42页第三页，共43页。第4页/共42页第四页，共43页。多数药物剂量均从正常人群的体重作为用药剂量，但肥胖人群则须考虑体重构成比与心输出量及区域血流改变对用药剂量计算的影响。为在此类特殊人群合理用药，减少个体差异，除了总体重(totalbodyweight，TBW)外，常用于用药剂量计算尚有理想体重(idealbodyweight，IBW)、体表面积(bodysurfacearea，BSA)及瘦体重leanbodyweight，LBw)。第5页/共42页第五页，共43页。Lemmens等在研究中发现，病态肥胖患者假胆碱酯酶数量与细胞外液量均增加，使去极化肌松药琥珀酰胆碱的肌松效应相对减弱，给药应以总体重计算其用药剂量，按总体重1mg/kg给药肌松效应与插管条件，优于IBW（理想体重）。LemmensHJ．BrodskyJB．Thedoseofsueeinylcholineinmorbidobesity．AnesthAnalg，2006，102(2)：438-442．第6页/共42页第六页，共43页。丙泊酚具有高脂溶性，血浆分布至外周组织快，增加肥胖患者表观分布容积，并延长其消除半衰期。给肥胖患者持续静脉输注丙泊酚，随着体重的增加，表观分布容积和清除率亦随之增加Cortinez等研究发现肥胖患者按TBW维持给药丙泊酚清除参数率优于FFM（去脂体重）、LBW等，表明丙泊酚维持给药应按TBW给药。CortinezLI，AndersonBJ，PennaA，eta1．Influenceofobesityonpropofolharmaeokinetics：derivationofapharmaeokinetiemodel．BrJAnaestll，2010，105(4)：448．456．第7页/共42页第七页，共43页。结论病态肥胖患者需要考虑多种麻醉药物的药效与药代动力学的改变，心输出量的增加、局部血流的变化及脂肪组织与瘦组织的增多均会影响麻醉药特性。此外，使阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率增加。第8页/共42页第八页，共43页。结论因此，病态肥胖患者给药时须考虑除了TBW以外的剂量计算方式，按TBW给药导致剂量过大，而按IBW给药则达不到治疗剂量。为避免肌松药术后残余作用，非去极化肌松药按IBW（理想体重）给药较合适，而大多数的静脉麻醉药(包括阿片类药物)适于按LBW（瘦体重）给药。第9页/共42页第九页，共43页。各种体重计算方法IBW（理想体重）计算公式：IBW=22xH2，H为身高cm。FFM（无脂肪体重）第10页/共42页第十页，共43页。各种体重计算方法LBW(瘦体重)：LBW男＝1.10×体重－128×(体重kg/身高cm)2；LBM女＝1.07×体重－148×(体重kg/身高cm)2第11页/共42页第十一页，共43页。与正常体重患者相比，接受手术的超重和中度肥胖患者的风险更低。体重过轻和病态肥胖患者死亡率和发病率最高。第12页/共42页第十二页，共43页。肥胖病人的几种病理状态心绞痛疝气高血压脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化胰管阻塞通气不足综合征顽固性便秘COPD血栓形成消化不良NIDDM胆石症肾硬化第13页/共42页第十三页，共43页。一、诊断Diagnosis实际体重与标准体重相比较标准体重=身高(cm)－100〉10-15%肥胖〉15-20%明显肥胖〉20-30%过度肥胖第14页/共42页第十四页，共43页。一、诊断Diagnosis体表面积指数（BodyMassIndex，BMI）

BMI=体重（kg）/身高2（M2）20-25正常25-30低度危险30-35中度危险35-40高度危险〉40超高危险第15页/共42页第十五页，共43页。二、肥胖分类Classification1、单纯性肥胖2、继发性肥胖3、家族性肥胖第16页/共42页第十六页，共43页。三、病理生理改变PathophysiologicAlteration第17页/共42页第十七页，共43页。肥胖主要引起的病生改变主要是1，血流动力学改变2，呼吸系统问题第18页/共42页第十八页，共43页。血流动力学的改变血容量左心室高血压右心室冠心病体位第19页/共42页第十九页，共43页。呼吸改变机械变化顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降）肺改变第20页/共42页第二十页，共43页。Pickweakian综合症

（通气不足综合症）主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少第21页/共42页第二十一页，共43页。Pickweakian综合症

（通气不足综合症）结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注）

主要加重因素：体位手术第22页/共42页第二十二页，共43页。肺改变肺内分流增加FRC下降ERVC（呼气储量）下降闭合气量下降VA/Q比例失调低O2血症第23页/共42页第二十三页，共43页。其它系统脂肪肝胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关对胰岛素作用有对抗性，Ⅱ型糖尿病发病率高第24页/共42页第二十四页，共43页。四、术前准备Preoperativepreparation第25页/共42页第二十五页，共43页。访视Interview术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。考虑可能出现的并发症评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难强调早期下床活动的重要性第26页/共42页第二十六页，共43页。术前检查

血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、ECG，胸片动脉血气分析也很有意义肺功能检查包括坐位及仰卧位多核细胞出现提示低O2血症第27页/共42页第二十七页，共43页。术前用药术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的H2受体阻滞剂应用cimitidine（西米替丁）第28页/共42页第二十八页，共43页。体位对于仰卧位的耐受力低仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物第29页/共42页第二十九页，共43页。五、麻醉处理Anestheticmanagement第30页/共42页第三十页，共43页。局部麻醉还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐使用常规用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度难以预见第31页/共42页第三十一页，共43页。全身麻醉诱导和插管1快速去氮给氧插管2环状软骨加压法可用来避免误吸3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4用Etco2来证明气管插管成功第32页/共42页第三十二页，共43页。全身麻醉吸入麻醉药1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2氟烷最好不用3异氟醚是可选择的吸入全麻药4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5笑气第33页/共42页第三十三页，共43页。全身麻醉肌松药1琥珀胆碱:应根据体重计算1.2-1.5mg/Kg2卡肌宁:按总体重给药3维库溴铵:按非脂肪体重给药4潘库溴铵:按总体重给药第34页/共42页第三十四页，共43页。全身麻醉控制呼吸1）分钟通气量可达70-80ml/Kg2）每分通气是根据Etco2来调整3）高通气产生低氧血症4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后自发呼吸的产生。第35页/共42页第三十五页，共43页。术中输液肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60%手术技术困难，增加了出血，延长了手术。第36页/共42页第三十六页，共43页。总结Summary五危险、四困难、四要求第37页/共42页第三十七页，共43页。五危险仰卧位头低位有危险无气管插管，过多辅助药有危险术后肺部并发症有危险并发肺高压，快速补液有危险合并高血压冠心病，低血压有危险第38页/共42页第三十八页，共43页。四困难静脉穿刺有困难气管插管有困难椎管穿刺有困难诊断脱水有困难第39页/共42页第三十九页，共43页。四要求晚拔管轻加压防高温细观察（术后呼吸）第40页/共42页第四十页，共43页。第41页/共42页第四十一页，共43页。谢谢您的观看！第42页/共42页第四十二页，共