有机产品认证调查表

CTI有机产品认证调查表（芽苗菜生产）认证委托人名称：（加盖公章）初次申请口再认证申请口第一次有效证书号码：填表日期：年月日北京华测食农认证服务有限公司（CTI）

附：需要随申请书、调查表一同提交CTI的文件材料清单附件提交情况:1.营业执照□是□否2.基地环境检测报告空气质量证明□是□否生产用水（饮用水）质量检测报告口是口否3.土地使用证或租赁合同口是□否4.基地地理位置图、车间分布图、平面图口是□否5.有机管理体系文件（质量管理手册、操作规程）□是口否6.有机生产、管理、技术人员资质证明□是□否7.种子有机认证证书、有机产品销售证□是口否8.与生产分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质（适用时）口是□否9.内部检查记录及报告□是口否10.农事记录、管理记录口是口否11.有机产品生产规划□是□否12.有效的认证证书（再认证企业和转机构的企业）□是口否13.转换认证机构申请材料（适用时）口是口否填写注意事项.本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。.本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。.本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。.如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。.表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的申请书中的基地编码一致。.收获后产品处理系指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥（非干品加工过程）、分选等物理处理过程后的产品。.本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。北京华测食农认证服务有限公司地址：北京市朝阳区东三环北路30号紫荆豪庭B座11A邮编：100026电话：传真：网址：

1.认证委托人基本情况认证委托人名称地址邮编注册资本（万元）统一社会信用代码人数法人代表手机E-mail联系人职位手机电话传真E-mail法律地位证明口土地使用证明：文件编号：口营业执照：文件编号：口其他（委托生产合同等）:文件编号：开展有机生产的方式□自有基地/加工厂（有所用权、使用权、承租权）；□委托生产（委托其它单位开展有机生产）：需要填写如下内容当认证委托人不是直接的生产者时，填写下列内容生产者名称地址邮编法人代表手机E-mai1联系人职位手机2.申请认证基地情况（如表格不够，可附页）喀基地名称基地所在地（具体到乡镇/村）面积（公顷）负责人联系电话12345.有机产品生产历史本基地开始有机产品生产时间

口是□否如是，原认证机构名称：此前是否通过了其他认证机构证书期限：有机产品认证证书类型：口有机口有机转换（转换期至：）认证状态：口有效□过期失效口暂停口撤销口注俏（原认证机构证书处理日期：）.生产基地的交通状况距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间：机场到达—，采取—的交通方式，需要花费一小时。火车站到达—，采取—的交通方式，需要花费一小时。描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）:.有机基地所在区域环境状况调查（请根据实际情况做出尽量详细的描述）基本情况海拔高度（米）年降水量（mm/年）无霜期（天/年）年平均气温（℃）5.2详细描述.产地周围污染源的种类、污染程度、和有机基地之间的距离、对有机生产是否有影响:.产地所在区域气候条件、植被覆盖率、水土流失、自然灾害等自然环境状况：.基地周边工农业生产情况：.生产基地生产情况调查（信息涵盖全部地块，包括非有机生产和不申请认证部分）

基地编号车间号码车间面积生产的芽苗菜产品名称每种芽苗菜的生产周期每种芽苗菜的生产规模和产量是否有机生产是否申请认证.有机基地本年度及过去三年间生产历史情况本年度及过去三年种子管理情况（可附页）年度车间编码芽苗菜品种规模使用量处理方法播种时间是否有机备注：“使用量”为全部生产过程中使用的各类种子的量，不同的种子分别说明；“规模”是指每一种芽苗菜的一个生产过程的生产量。7.2本年度及过去三年投入物的使用情况年份基地名称车间编号生产的产品种类清洗消毒剂种类、数量病虫草害种类及防治方法、投入物使用情况使用的肥料种类、数量7.3本年度及过去三年的收获情况年度基地名称车间编码芽苗菜品种规模收获日期收获量（吨）包装方式产值（万元）收获方法：说明：当同一基地种植多种作物时，收获量与作物品种、面积相对应。.今后三年的种植计划（可附表）年度基地名称车间编码芽苗菜品种规模预计产量（吨）播种时间收获时间备注：如需要，请另附表详细说明。.污染控制：（请简述基地潜在污染的种类和控制方法）.产品收获后处理方式及辐照处理情况.是否有采后处理：口有口无；如有请填写下列项目。.简述采后处理流程和方法：.采后处理过程中使用的清洗剂、消毒剂等投入物的种类和使用量:.采后处理过程中如何避免有机产品受到污染：.是否采取了辐照处理：口是口否；如是，请说明辐照方法。.生产场地和栽培容器的清洗和消毒（一）简述生产场地清洁和消毒方法：（二）简述栽培容器清洗、消毒的方法，使用的投入物名称、浓度、使用方式:.包装、储藏.是否对认证产品进行包装：口是口否。如是，请填写下列信息。简述每种申请认证产品包装材料的种类、包装形式：是否留存了包材生产企业营业执照、生产许可证、检测报告、购买合同和发票等证明文件：口是口否.产品库房情况：口有口无；如有，请填写下列信息。库房权属：口自有库房；口租赁库房，租赁库房的详细地址：o库房数量：;库容量：。贮存方式：口单独库房贮存；口设置有机产品存放区。.运输（请简述有机产品运输的方式，如何避免运输中受到污染）.上年度有机产品销售状况序号产品名称销售・（吨）标识使用销售额（万元）主要销售市场是否使用使用量.管理体系运行情况管理体系现行管理体系文件的实施日期：年月—日；现行管理体系的版本：：内部检查情况内部检查的频次：次/年；最近一次内部检查的口期：年月一日；是否在内部检查过程中形成了记录和报告：口是口否。如是，请提交内部检查报告；如否，请说明原因：15.3主要人员情况15.3.1管理人员（请将管理者代表列在第一位）姓名部门职务学历专业联系方式备注

15.3.2内部检查员姓名学历专业工作年限所学专业是否经过有机生产方面的培训？如有写出具体时间负责检查的范围联系方式15.4记录体系（状态请用一有J无X不适用O表示。）序号文件名称状态序号文件名称状态1种苗购买记录10客户申投诉记录2施肥记录11运输记录3病虫草害防治记录12库存台帐记录4生产投入品的台帐13工具、设备、设施清洁记录5收获记录14培训记录6收获后处理记录15产品召回的演练记录7销售记录16农事生产管理记录8有机标识的使用管理记录17有害生物防治记录9内部检杳记录、报告基地实际拥有，上述项目未涵盖的记录请进行描述：15.5申投